为什么飞行员（和人类一般）在事故调查得到一个坏名声。
在我以前的文章根本原因分析 ，我提到，每一个在特定情况下导致目前可以考虑同样失败的问题的发生负责。 然而，很多时候，调查结束把整个局势的过错，不存在其他的原因，可能会或可能不会有发生一种特殊的“病根”。 当我们确定的“病根”人为错误，未能采取行动，成立该错误对系统，我们长期存在的问题。
首先，让我们来看看我们对人类的了解。 我们一般智能，作出理性选择，良好的沟通，通过语言，有时打喷嚏，学得很快，获得困倦，是杂食性，需要每天的食物几次，有优秀的手/眼协调，没有完美的目标，犯错误高压力的情况下，需要每天的水数升，成为社会关注的问题，等等，等等斤斤计较，虽然该列表表明，我们作为一个物种精干，它也表明，我们不是机器，可以执行一个给定的行动百万次，在一排没有错误。
所以，我们知道某些人会犯错误，它会发生在什么时候，他们只是未知，他们将采取何种形式。
下一步，在事故调查或其他根源的调查中，调查人员正在承受巨大的压力来解释为什么事情发生的没有。 这是尤其如此，如果涉及死亡。 调查人员也迫于压力来命名一个特定的根源，并提出建议，以减少造成的可能性。 人为错误几乎总是在任何情况下，所以它是一个可能的目标。 人的意志也是经常的防御东西坏发生的最后一行，所以它是最后一个点了不同的选择可以有任何意外，其余的情况已经由物理决定。
然而，鉴于我们今天所知道的，人类总是会犯的错误，和某些情况下，人类在一个位置出现错误可能是致命的（驾驶飞机，驾驶汽车），它是一个系统设计的选择，那才是真正的原因这些意外。 我们可以买卖美国式的汽车交通模式基于旅客列车在专用轨道，和贸易为更小的数字更致命的事故许多小的致命错误。 我们可以把电脑控制与冗余的列车，使他们始终遵循已发现是最安全的某些协议。 在任何情况下，它是系统设计属性的选择是错误的原因和造成的故障或事故。 人只有在疏忽的情况下过错，否则，系统设计要么控制或允许人类的自然错误。 系统设计的变化是唯一可用的解决方案，因为我们不能创造一个更可靠的的人（甚至除了训练，其中有一个有限的和暂时的效果）。
现在就让的记得，当（不是如果）一个试点或capitan或驱动程序是发现一个致命事故的原因，他们是经营中的系统设计的真正原因，以前，我们一段时间，作为一个社会，或一群工程师认为这是一个可接受的风险水平，有一个人作出决定，即使它是一个给定的事实错误，必然要发生。
