根本原因分析和真正的解决方案

By Jeremy Gernand 4月12日,2008年 由Jeremy Gernand 风险

寻找最好的答案,没有一个更好的答案

每当有一种人为的重大灾害或某种事故 ,负责的官员通常召开一个小组进行调查。 该项调查的结果通常会找出“病根”和几个“的原因”。 如果这是一个飞机坠毁,该小组将可能目前无论是飞行员操作失误或某种维护错误的根源。 但是,如果你真的想找出是什么原因造成的问题和如何解决它,看一看“的原因”。 这些都没有遇到该事件在未来的钥匙。

虽然,往往在一个充满行话的方法,没有良好的沟通,以广大市民,根本原因分析的实行,为我们发展强劲,持久解决我们面临的问题,他们是否安全或在任何地方我们提供了一个工具我们不能接受这个问题的重复出现。 本文将概述我认为这是一个更好的根源分析方法,以及如何可以用来开发强大的解决方案。

“在您选择修复的问题的根源... ...(或指责... ...)“

上面的报价是一名参加了几个失效调查,发现一些组织认为,在最后报告中发现问题的根源要么是他们已经有了一个解决方案的顾问,或可以考虑的东西出来他们的控制。 在这两种情况下,我们可以做的更好。 根对火灾原因分析

作为一个例子,让我们考虑的一把火,在办公楼储藏室开始的问题。 我们必须找出所有可能的原因,无论多么遥远,或是否参与事件中的问题或不,那场大火。 在发生火灾时,总会有三:燃料,氧化剂和点火源。 下一步,我们确定这些原因存在,或在我们的事件的证据。 这些都是在未来的数字显示。

现在,我们可以继续为我们的第一行的原因,并确定原因。 办公室火灾根本原因分析 - 以证据 这将是绝对必要的几个多层次,如果我们处理一个复杂的问题。 然而,在这种情况下,我控制的原因,可确定已概述的信息。

所以,我的办公室火灾的根源是什么? 简短的回答是: 这是一个错误的问题 办公室火灾我所有的原因是该事件发生的必要条件,使他们所有的“根源”。 如果我消除其中任何一个,它是不可能的。 而最好的部分是,如果我能消除或控制多个的,我有一个强大的解决方案。 一个解决方案,使事件极不可能在未来。 这是我们的目标。

剩下的就是确定的解决方案,然后优先次序上的影响和我们的能力,以实现它们基础。 这个数字显示我们的一些可能的解决方案,只有一个与作为不被可行淘汰。 办公室火灾根本原因分析 - 解决方案 更大的原因很多,我们可以消除,更强大的是我们解决问题。 如果我只能选择从仓库中删除大多数的文件,有一天有人不知道它背后的原因,决定反转,我们将再次在同样的问题的风险。 要创建一个持久,成功的解决方案,我们必须采取行动,防止尽可能多的原因,不只是一个特定的“病根”。

所以,根本原因分析,如果实行正确的,是不是有关分配一个特定的事件归咎于的,相反,它是找到真正的解决方案,忍受。 ,防止反复,从历史重演,我们的问题一定可以算作是进步。

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