Neden pilotlar (ve genel olarak insanlar), kaza soruşturma sırasında kötü bir rap .
Benim önceki makalemizde kök neden analizi , her sebep mevcut belirli bir durumun söz konusu arıza meydana gelmesi için de aynı derecede sorumlu olarak kabul edilebilir belirtti. Birçok kez, ancak, soruşturma veya katkıda bulunan diğer nedenlerin varlığı olmadan olmuş olabilir belirli bir "kök neden" tüm durum arıza atfederek sonunda. Insan hatası olarak "kök neden" belirlemek ve bu hata kurduğu sisteme karşı eylemlerde başarısız olunca, biz sorunu sürdürmekte.
İlk olarak, biz insanlar hakkında ne biliyorsun düşünelim. Biz genellikle zeki, akılcı seçimler yapmak, iyi iletişim dil aracılığıyla, bazen hapşırma hızlı bir şekilde öğrenmek, uykulu almak, omnivordur, Hergün birkaç kez yemek gerekir, mükemmel el / göz koordinasyonu, mükemmel bir amacı yoksa, hata yapma Yüksek stres durumları, bu liste, bir tür, son derece yetenekli, aynı zamanda, belirli bir eylemi gerçekleştirmek makineleri olmadığını göstermektedir ki sosyal kaygılar, vs, vs ile meşgul olurlar, birkaç litre günlük su ihtiyacı milyonlarca kez hatasız bir satır.
Yani, biz insanlar hataları taahhüt edeceği belli, ne zaman meydana gelir bilinmiyor biliyorum, ve onlar ne tür alacak.
Sonra, kaza soruşturma ya da diğer kök neden soruşturma sırasında müfettişler şeyler yaptım oldu neden açıklamak için muazzam bir baskı altında. Ölüm dahil olsaydı, bu özellikle doğrudur. Araştırmacılar ayrıca basınç altında, belirli bir kök neden adı ve bu neden olasılığını azaltmak için önerilerde bulunmak. İnsan hatası hemen hemen her zaman, her durumda ve bu yüzden olası bir hedef. İnsan iradesi, genellikle de bir şey kötü oluyor karşı savunma son satırı, bu yüzden farklı bir seçim herhangi bir kaza yapılmış olabilir son nokta; durumun geri kalanı fizik tarafından belirlenmiştir.
Ancak, biz insanlar her zaman bazı durumlarda hatalar ölümcül olabilir (bir uçağın pilot, bir otomobil sürüş) bir konumda insanlar koymak hataları işlemek, ve bu bugün bildiğimiz göz önüne alındığında, bu, gerçek neden sistem tasarımı bir seçimdir bu kazalar. Amerikan tarzı bir otomobil trafik desen adanmış parçaları üzerinde yolcu trenleri dayalı bir ticaret ve küçük pek çok ölümcül hataları daha ölümcül olayların çok küçük sayılar için ticaret olabilir. Her zaman güvenli olarak tespit edilmiştir belli protokolleri uygulayın, böylece fazlalık ile trenleri kontrol bilgisayar koymak olabilir. Herhangi bir durumda, hata ve arıza ya da kaza nedeni neden olan sistem tasarımı nitelikleri seçimdir. Kişi sadece ihmalkarlığı hata, aksi takdirde, sistem ya da kontrol etmek için ya tasarlanmış ya da bir insanın doğal hataları izin. , Daha güvenilir bir kişi (sınırlı ve geçici bir etkiye sahiptir, hatta dışında eğitim,) oluşturmak gibi sistem tasarımı yapılan değişiklikler, mevcut tek çözüm.
Yani,, (yoksa) bir Pilot veya Capitan veya sürücü bir ölümcül kaza nedeni olarak bulundu. Zaman, onlar içinde işletim edildi sistem tasarımı, bir toplum olarak biz önce bir süre, gerçek neden olan bu hatırlıyorum Kullanıcı izin veya mühendis grubu hataları meydana bağlı olduğu belirli bir gerçek olsa da bu karar verme kişi için risk kabul edilebilir bir düzeyde olduğunu düşündüm.
