Gerçek İlerleme

En İyi Cevap Değil, Daha İyi Bir ​​Cevap Arama

Insan yapımı büyük bir felaket ya da bazı tür bir kaza olduğu zaman, sorumlu yetkililer genellikle bir soruşturma yürüten bir ekip toplanır . Bu araştırmanın sonuçları genellikle bir "kök neden" ve birçok "katkı nedenleri" belirleyecektir. Bir uçak kazasında ise, takımın muhtemelen kök nedeni pilot hatası veya bakım hatası çeşit olarak sunacak. Ama gerçekten sorun ve bunu düzeltmek için neyin neden olduğunu bulmak istiyorsanız, "katkı nedenleri" bakmak. Bu gelecekte bu olay yaşandığı anahtarları.

Genellikle genel kamuoyu, kök neden analizi iyi iletişim kurmaz bir jargon dolu yöntemi uygulanan rağmen, güvenlik ya da herhangi bir alanda olsun, sağlam, karşılaştığımız sorunlara kalıcı çözümler geliştirmek için bir araç sağlar biz bu sorunu tekrar olaylar kabul edilemez buluyorum. Bu makalede, ben daha iyi bir kök neden analiz yöntemi ve ne kadar güçlü çözümler geliştirmek için kullanılabilir inandığımız anahat.

"Düzeltmek için seçtiğiniz bir sorunun kök nedeni ... (ya da suçlama ...) "

Bu alıntı, yukarıda birkaç başarısızlık soruşturma katılmış ve bazı kuruluşların nihai raporda tespit edilen kök neden için bir çözüm zaten vardı bir şey olacağını iddia ediyorum. Bulmuştu danışman, ya da bir şey düşünülebilir kendi kontrolü. Her iki durumda da, biz daha iyi yapabilirsiniz.

Bir örnek olarak, bir ofis binası depoda başlayan yangın sorunu ele alalım. Biz bu yangına ne kadar uzak ya da söz konusu ya da olay ile ilgili olsun veya olmasın, ne olursa olsun, tüm olası nedenleri belirlemek zorunda . Yangın durumunda, her zaman üç vardır: yakıt, oksitleyici, bir ateşleme kaynağı. Sonra, biz bu nedenleri bizim olay sırasında yaşamış veya bu delilleri tespit. Bu bir sonraki resimde gösterilmektedir.

Şimdi, devam ve nedenlerinin ilk hattı için nedenlerini belirlemek. Karmaşık bir sorun ile ilgili ise, bu, kesinlikle çok daha fazla seviyeleri için gerekli olacaktır. Ancak, bu durumda, nedenler üzerinde kontrolü zaten ana hatlarıyla bilgi ile belirlenir.

Yani, benim ofis yangın kök nedeni nedir? Kısa cevap: yanlış bir soru. Ofis yangın nedenleri tüm bu olay gerçekleşmesi için gerekli olan, bu yüzden tüm "kök nedenleri". Bunlardan herhangi birini ortadan kaldırmak, mümkün değildir. Ve en iyi kısmı ortadan kaldırmak veya birden fazla kontrol edebilir, sağlam bir çözüm var. Olayın gelecekte de son derece düşük bir ihtimaldir yapacak bir çözüm. Bu bizim hedefimizdir.

Geriye kalan çözümlerinin belirlenmesi, ve daha sonra etkisini ve bunları uygulamak için yeteneğimizi dayalı öncelik. Bu rakam, sadece mümkün değil varlık olarak ortadan, bazı olası çözümleri görüntüler. Nedenleri ortadan kaldırabilir sayısı daha fazla, daha sağlam bir sorunun çözümüdür. Ben sadece depo kağıt çıkarın ve bir gün birinin arkasındaki nedenleri bilmeden bu kararı tersine çevirir seçerseniz, yine aynı sorun riski olacaktır. Başarılı, kalıcı bir çözüm oluşturmak için, sadece belirli bir "kök neden", mümkün olduğu kadar çok nedenleri olarak önlenmesi konusunda hareket etmeli.

Yani, kök neden analizi, doğru uygulandığı takdirde, belirli bir etkinlik için atama hakkında suçlama değildir, bunun yerine tahammül doğru çözümler bulma konusunda. Ve, yinelenen ve tarihin tekerrür problemlerin önlenmesinde kuşkusuz ilerleme sayılır olabilir.