ความคืบหน้าของทรู

ทำไมนักบิน (และมนุษย์ในทั่วไป) ได้รับการลงโทษที่ไม่ดีในระหว่างการสอบสวนการเกิดอุบัติเหตุ

ในบทความก่อนหน้าของฉันใน การวิเคราะห์สาเหตุราก ผมกล่าวว่าในปัจจุบันทำให้ทุกคนในสถานการณ์ที่กำหนดได้รับการพิจารณาอย่างเท่าเทียมกันรับผิดชอบสำหรับการเกิดขึ้นของความล้มเหลวในคำถาม หลายครั้ง แต่การสอบสวนท้าย ascribing ความผิดของสถ​​านการณ์ทั้งที่เป็นโดยเฉพาะอย่างยิ่ง"สาเหตุ"ที่อาจจะหรืออาจจะไม่ได้เกิดขึ้นโดยไม่มีสาเหตุอื่น ๆ ที่มีส่วนร่วม เมื่อเราระบุว่า"รากสาเหตุ"เป็นข้อผิดพลาดของมนุษย์และความล้มเหลวที่จะดำเนินการกับระบบที่ติดตั้งข้อผิดพลาดที่เราจะ perpetuating ปัญหา

อันดับแรกให้พิจารณาสิ่งที่เรารู้เกี่ยวกับมนุษย์ เรามีความชาญฉลาดโดยทั่วไปให้ทางเลือกที่มีเหตุผลในการสื่อสารกันผ่านภาษา, จามบางครั้งการเรียนรู้ได้อย่างรวดเร็วได้รับการง่วงนอนจะกินต้องหลายครั้งต่อวันอาหารที่มีมือประสานงาน / ตาดีไม่ได้มีจุดมุ่งหมายที่สมบูรณ์แบบ, ทำผิดพลาดใน สถานการณ์ความเครียดสูงจำเป็นต้องหลายลิตรของน้ำต่อวันจะกลายเป็นหมกมุ่นกับปัญหาทางด้านสังคม ฯลฯ ฯลฯ ในขณะที่รายการที่แสดงให้เห็นว่าเราเป็นชนิดที่มีความสามารถสูงก็ยังแสดงให้เห็นว่าเราไม่ได้เครื่องที่สามารถดำเนินการกระทำที่ได้รับ ล้านครั้งในแถวที่ไ​​ม่มีข้อผิดพลาด

ดังนั้นเรารู้ว่าสำหรับบางอย่างที่มนุษย์จะกระทำผิดพลาดก็เป็นเพียงสิ่งที่ไม่ทราบเวลาที่พวกเขาจะเกิดขึ้นและสิ่งที่รูปแบบที่พวกเขาจะใช้เวลา

แต่ให้ที่เรารู้ในวันนี้ว่ามนุษย์มักจะกระทำผิดพลาดและที่บางสถานการณ์มนุษย์วางอยู่ในตำแหน่งที่ผิดพลาดสามารถเต็มที่ (ขับเครื่องบินขับรถยนต์) ก็เป็นทางเลือกของการออกแบบระบบที่เป็นสาเหตุที่แท้จริง ของการเกิดอุบัติเหตุดังกล่าว เราสามารถการค้าแบบอเมริกันรูปแบบการจราจรรถยนต์ที่หนึ่งขึ้นอยู่กับรถไฟบนแทร็คที่ทุ่มเทและการค้าข้อผิดพลาดร้ายแรงจำนวนมากขนาดเล็กสำหรับตัวเลขที่มีขนาดเล็กมากของเหตุการณ์ร้ายแรงมากขึ้น เราสามารถวางคอมพิวเตอร์ในการควบคุมของรถไฟที่มีความซ้ำซ้อนเพื่อให้พวกเขามักจะทำตามโปรโตคอลบางที่ได้รับพบว่าเป็นที่ปลอดภัยที่สุด ในกรณีใด ๆ มันเป็นทางเลือกของคุณลักษณะการออกแบบระบบที่เป็นสาเหตุของข้อผิดพลาดและสาเหตุของความล้มเหลวหรือเกิดอุบัติเหตุ บุคคลที่เป็นความผิดเฉพาะในกรณีของความประมาท, มิฉะนั้นระบบที่ถูกออกแบบมาอย่างใดอย่างหนึ่งในการควบคุมหรืออนุญาตให้มีข้อผิดพลาดที่เป็นธรรมชาติของมนุษย์ เปลี่ยนแปลงการออกแบบระบบที่มีโซลูชั่นที่สามารถใช้ได้เฉพาะในขณะที่เราไม่สามารถสร้างบุคคลที่เชื่อถือได้มากขึ้น (ยกเว้นแม้กระทั่งการฝึกอบรมซึ่งมีผลกระทบที่ จำกัด และชั่วคราว)

ดังนั้นขอให้จำไว้ว่าเมื่อ (ถ้าไม่) เป็นนักบินหรือ Capitan หรือไดรเวอร์ที่ถูกตรวจพบว่าเป็นสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงที่การออกแบบระบบที่พวกเขาได้ในการดำเนินงานที่เป็นสาเหตุที่แท้จริงเป็นเวลาที่ผ่านมาเราเป็นสังคม หรือกลุ่มของวิศวกรที่คิดว่ามันเป็นระดับที่ยอมรับได้ของความเสี่ยงที่จะมีคนที่จะตัดสินใจว่าถึงแม้ว่ามันเป็นข้อเท็จจริงที่กล่าวว่าข้อผิดพลาดที่ถูกผูกไว้กับที่เกิดขึ้น