ความคืบหน้าของทรู

ในการค้นหาคำตอบที่ดีที่สุดที่ไม่ได้คำตอบที่ดี

เมื่อใดก็ตามที่จะมีภัยพิบัติที่มนุษย์สร้างขึ้นที่สำคัญหรือบาง ชนิดของการเกิดอุบัติเหตุ เจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบมักจะประชุมทีมงานที่ดำเนินการสอบสวน ผลที่ได้จากการตรวจสอบที่มักจะระบุเป็น"สาเหตุ"และหลาย"เป็นสาเหตุของการเกิด" ถ้ามันเป็นความผิดพลาดเครื่องบินทีมงานอาจจะมีสาเหตุที่เป็นข้อผิดพลาดของนักบินหรือชนิดของข้อผิดพลาดในการบำรุงรักษาบาง แต่ถ้าคุณต้องการที่จะหาสิ่งที่เป็นสาเหตุของปัญหาและวิธีการแก้ไขได้ดูที่"สาเหตุส่วนร่วมใน" ผู้ที่เป็นกุญแจในการไม่ประสบเหตุการณ์ที่ว่าในอนาคต

ถึงแม้ว่าการฝึกมักจะอยู่ในวิธีการที่เต็มไปด้วยศัพท์แสงที่ไม่ได้ติดต่อสื่อสารกันเพื่อให้ประชาชนทั่วไปการวิเคราะห์สาเหตุรากมีเครื่องมือสำหรับเราในการพัฒนาประสิทธิภาพการแก้ปัญหาที่ยั่งยืนในการแก้ไขปัญหาที่เราเผชิญไม่ว่าจะเป็นในด้านความปลอดภัยหรือในพื้นที่ใด ๆ ที่เรา พบว่าเราไม่สามารถยอมรับการเกิดขึ้นซ้ำของปัญหาที่ บทความนี้จะร่างสิ่งที่ผมเชื่อว่าเป็นรากสาเหตุที่ดีกว่าวิธีการวิเคราะห์และวิธีการที่จะสามารถใช้ในการพัฒนาโซลูชั่นที่มีประสิทธิภาพ

"สาเหตุของปัญหาที่เกิดขึ้นในหนึ่งคุณเลือกที่จะแก้ไขปัญหาที่ ... (หรือตำหนิ ... )"

อ้างดังกล่าวเป็นความจากที่ปรึกษาที่มีส่วนร่วมในการตรวจสอบความล้มเหลวหลายและพบว่าบางองค์กรจะยืนยันดังกล่าวว่าสาเหตุที่ระบุไว้ในรายงานขั้นสุดท้ายอย่างใดอย่างหนึ่งจะเป็นสิ่งที่พวกเขาอยู่แล้วมีวิธีแก้ปัญหาสำหรับหนึ่งหรืออาจจะถือว่าสิ่งที่ออกจาก การควบคุมของพวกเขา ในทั้งสองกรณีที่เราสามารถทำได้ดีกว่า

เป็นตัวอย่างให้พิจารณาปัญหาของไฟที่เริ่มต้นในห้องเก็บของอาคารสำนักงาน เรามีการระบุสาเหตุที่เป็นไปได้ทั้งหมดไม่ว่าไกลหรือหรือไม่พวกเขามีส่วนร่วมกับเหตุการณ์ในคำถามหรือไม่ที่จะเกิดไฟไหม้ที่ ในกรณีของไฟที่มีอยู่เสมอที่สาม : เชื้อเพลิงออกซิไดเซอร์, และแหล่งที่มาจุดระเบิด ต่อไปเราจะระบุหลักฐานที่แสดงว่าสาเหตุที่มีอยู่หรือไม่ในระหว่างการแข่งขันของเรา เหล่านั้นจะถูกแสดงในรูปถัดไป

ตอนนี้เราสามารถดำเนินการต่อและตรวจสอบสาเหตุสำหรับบรรทัดแรกของเราในการทำให้เกิด ที่จะเป็นอย่างที่จำเป็นสำหรับระดับมากหลายถ้าเราจัดการกับปัญหาที่ซับซ้อน อย่างไรก็ตามในกรณีนี้การควบคุมของฉันมากกว่าสาเหตุที่สามารถตรวจสอบได้ด้วยข้อมูลที่ระบุไว้อยู่แล้ว

ดังนั้นสาเหตุของการเกิดเพลิงไหม้สำนักงานของฉันคืออะไร? คำตอบสั้น ๆ : นั่นคือคำถามที่ไม่ถูกต้อง ของสาเหตุทั้งหมดของฉันไปที่สำนักงานดับเพลิงเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับเหตุการณ์ที่จะเกิดขึ้นที่ทำให้พวกเขาทั้งหมด"รากสาเหตุ" ถ้าฉันกำจัดหนึ่งของพวกเขาใด ๆ มันเป็นไปไม่ได้ และส่วนที่ดีที่สุดคือถ้าฉันสามารถกำจัดหรือการควบคุมมากกว่าหนึ่งฉันมีทางออกที่แข็งแกร่ง วิธีการแก้ปัญหาที่จะทำให้เหตุการณ์อย่างมากไม่น่าในอนาคต นั่นคือเป้าหมายของเรา

สิ่งที่ยังคงอยู่คือบัตรประจำตัวของการแก้ปัญหาและจากนั้นจัดลำดับความสำคัญขึ้นอยู่กับผลกระทบและความสามารถของเราจะใช้พวกเขา รูปนี้จะแสดงบางส่วนของการแก้ปัญหาที่เป็นไปได้ของเรามีเพียงหนึ่งตัดเป็นไม่ได้เป็นไปได้ ยิ่งจำนวนของสาเหตุที่เราสามารถกำจัดที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นของเราเป็นวิธีการแก้ปัญหา ถ้าฉันเลือกที่จะลบมากที่สุดของกระดาษจากห้องเก็บของและคนวันหนึ่งกลับตัดสินใจที่โดยไม่ทราบว่าเหตุผลที่อยู่เบื้องหลังนั้นเราอีกครั้งจะเป็นความเสี่ยงจากปัญหาเดียวกัน เพื่อสร้างที่ยั่งยืน, การแก้ปัญหาที่ประสบความสำเร็จเราจะต้องทำหน้าที่ในการป้องกันเป็นสาเหตุมากที่สุดไม่เพียง แต่เฉพาะที่"สาเหตุ"

ดังนั้นการวิเคราะห์สาเหตุรากถ้าปฏิบัติได้อย่างถูกต้องไม่ได้เกี่ยวกับการกำหนดโทษสำหรับกรณีที่เฉพาะเจาะจง; แทนมันเป็นเกี่ยวกับการหาวิธีการแก้ไขความจริงที่ว่าทน และการป้องกันปัญหาของเราจากการที่เกิดขึ้นและประวัติศาสตร์จากการทำซ้ำตัวเองได้ก็จะนับเป็นความคืบหน้า