Почему пилоты (и людей вообще) получают плохой рэп во время расследования несчастных случаев.
В моей предыдущей статье о анализа первопричины , я упоминал, что все причины, присутствующих в данной ситуации можно считать равной степени ответственны за возникновение сбоя в вопросе. Много раз, однако, исследования в конечном итоге приписывания вины всю ситуацию в частности «первопричина», что может или не может произойти без присутствия других способствующих причин. Когда мы отождествляем «первопричина», как человеческая ошибка и не предпринимать действия против системы, которая создана, что ошибки, мы увековечении проблемы.
Во-первых, давайте рассмотрим, что мы знаем о людях. Мы, как правило, умные, сделать рациональный выбор, хорошо общаться с помощью языка, чихании иногда, быстро учиться, получить сонный, всеядны, нуждаются в пище несколько раз в день, имеют отличные руки / моторную координацию, не имеют идеальной цели, делают ошибки в высокие стрессовые ситуации, потребуется несколько литров воды в день, стали озабочены социальными проблемами и т.д. и т.п. Хотя этот список показывает, что мы, как вида очень способным, он также предполагает, что мы не машины, которые могут выполнять данное действие миллионы раз подряд без ошибок.
Итак, мы знаем наверняка, что люди будут совершать ошибки, это всего лишь неизвестным, в какое время они будут происходить, и в какой форме они будут принимать.
Далее, во время расследования несчастных случаев или другие исследования первопричины, следователи находятся под огромным давлением, чтобы объяснить, почему это происходило путем и сделали. Это особенно верно, если смертей были вовлечены. Следователи также находятся под давлением, чтобы назвать конкретную причину корня и вносить предложения, чтобы уменьшить вероятность этой причины. Человеческая ошибка почти всегда присутствует в любой ситуации и поэтому вероятной целью. Человека будет также часто последней линией обороны против чего-то плохое происходит, так что это последняя точка, в которой другой выбор можно было сделать при любой аварии, остальные ситуации, имеющие определен физики.
Однако, учитывая, что мы знаем сегодня, что люди всегда будут совершать ошибки, и что некоторые ситуации на высадку человека в положение, где ошибки могут быть смертельно опасными (пилотирование самолета, вождение автомобиля), то выбор конструкции системы, что является истинной причиной из этих несчастных случаев. Мы могли торговать по-американски автомобильное движение шаблон, основанный на пассажирских поездов на отдельных треков и множество мелких торговых смертельные ошибки гораздо меньшее число более смертоносным инцидентов. Мы могли бы положить компьютеров в управлении поездами с избыточностью, чтобы они всегда следовать определенным протоколам, которые были признаны безопасными. В любом случае, выбор признаков системного проектирования, что является причиной ошибок и причин аварии или несчастного случая. Человек виноват только в случаях халатности, в противном случае, система предназначена либо либо контроля или позволяют природные ошибки человека. Изменения в конструкции системы являются только решения, доступные, так как мы не можем создать более надежный человек (даже исключая подготовку, которая имеет ограниченный и временный эффект).
Итак, давайте помнить, что когда (не если) пилота или капитана или водителя оказывается причиной смертельной аварии, дизайн системы, они работали в это реальная причина, как некоторое время назад мы, как общество, или группа инженеров думала, что это приемлемый уровень риска, чтобы человек после принятия такого решения, хотя было дано то, что ошибки были неизбежны.
