Правда Прогресс

В поисках лучший ответ, Не лучший ответ

Всякий раз, когда основные техногенной катастрофы или какого-либо рода аварии , ответственные должностные лица обычно созывает команды, которая проводит расследование. Результаты этого расследования, как правило, определить "причину" и несколько "способствующие причины". Если бы это было авиакатастрофе, команда, вероятно, присутствует основной причиной либо как ошибка пилота или какая-то ошибка обслуживание. Но, если вы действительно хотите узнать, что вызвало проблему и как это исправить, посмотрите на "способствующие причины". Это ключи, чтобы не испытывать этого события в будущем.

Хотя, часто практикуется в жаргона заполненные метод, который не общается хорошо, чтобы широкая общественность, анализа первопричин, предоставляет инструмент для нас, чтобы разработать надежные, устойчивые решения проблем, с которыми мы сталкиваемся, являются ли они в безопасности или в любой области, мы найти мы не можем принять повторить вхождения этой проблемы. В этой статье будет изложено то я считаю, это лучший метод анализа первопричин и как она может быть использована для разработки надежных решений.

"Основная причина этой проблемы в тот, который вы решите исправить ... (или вина ...)»

Цитата выше от консультанта, который принимал участие в нескольких исследованиях недостаточность, и обнаружили, что некоторые организации утверждают, что причиной выявленных в окончательный доклад будет либо что-то у них уже были решения для, или можно было бы рассматривать что-то из их контролем. В любом случае, мы можем сделать лучше.

В качестве примера, давайте рассмотрим проблемы пожара, который начинается в кладовой офисного здания. Мы должны выявить все возможные причины, какими бы отдаленных или действительно ли они были связаны с событием в вопрос или нет, что огонь. В случае пожара, Есть всегда три: топливо, окислитель и источник зажигания. Далее, мы отождествляем доказательств того, что эти причины существовали или не во время нашего мероприятия. Это показано на следующем рисунке.

Теперь, мы могли бы продолжить и определить причины нашей первой линией причин. Это было бы совершенно необходимо еще на несколько уровней, если мы имеем дело с комплексной проблемой. Однако в этом случае, мой контроль над причинами могут быть определены с информацией, уже изложил.

Итак, что же является первопричиной моего офиса огонь? Короткий ответ: Это неправильный вопрос. Все мои причины для офиса пожара необходимы для этого события происходят, так что они все "причины". Если бы я устранить любую одну из них, это невозможно. И самое главное, если я могу устранить или контролировать более одной, у меня есть надежное решение. Решения, которые сделают событие крайне маловероятно в будущем. То есть наша цель.

Остается поиск решений, а затем на основе приоритетов воздействия и наши возможности для их реализации. Эта цифра показывает некоторые из наших возможных решений, только с одним ликвидированы как не представляется возможным. Чем больше причин можно исключить, более надежной является наше решение проблемы. Если бы я только выбрать, чтобы удалить большую часть бумаги из кладовой, и в один прекрасный день кто-то меняет, что решение, не зная причин, мы будем снова оказаться под угрозой из той же проблемой. Для создания прочного, успешное решение, мы должны действовать на предупреждение, как многим причинам это возможно, не только особенности «первопричина».

Таким образом, анализ основных причин, если практиковать правильно, не о, кто виноват в конкретном событии, вместо этого речь идет о поиске истинного решения, которые терпеть. И, не давая нашим проблемам и повторения истории повториться может, безусловно, будет учитываться как прогресс.