Por que os pilotos (e os seres humanos em geral) têm uma má reputação durante investigações de acidentes.
Em meu artigo anterior sobre análise de causa raiz , eu mencionei que todos os presentes causar em uma determinada situação pode ser considerada igualmente responsáveis pela ocorrência da falha em questão. Muitas vezes, porém, as investigações acabam por atribuir a culpa de toda a situação a uma "causa raiz" particular que pode ou não ter acontecido sem a presença de outras causas que contribuem. Quando identificamos a "causa raiz", como o erro humano e não tomar ações contra o sistema que criou esse erro, estamos perpetuando o problema.
Primeiro, vamos considerar o que sabemos sobre os seres humanos. Nós geralmente são inteligentes, fazem escolhas racionais, comunicar-se bem através da linguagem, espirro às vezes, aprendem rapidamente, ficar com sono, são onívoros, necessitam de alimentos várias vezes por dia, têm coordenação mão / olho excelente, não tem objetivo perfeito, cometemos erros na situações de estresse elevado, necessidade vários litros de água por dia, tornar-se preocupado com as questões sociais, etc, etc Enquanto essa lista sugere que nós, como uma espécie são altamente capazes, também sugere que não somos máquinas que podem executar uma determinada acção milhões de vezes em uma linha sem erros.
Assim, temos a certeza de que os humanos cometem erros, é apenas desconhecido até o momento em que irá ocorrer, e que forma eles vão ter.
Em seguida, durante investigações de acidentes ou investigações outra causa raiz, os investigadores estão sob enorme pressão para explicar por que as coisas aconteceram da forma como o fez. Isso é especialmente verdadeiro se as mortes estavam envolvidos. Os investigadores também estão sob pressão para citar uma causa específica e fazer sugestões para reduzir a probabilidade de que a causa. O erro humano é quase sempre presente em cada situação e por isso é um alvo provável. Vontade humana é também muitas vezes a última linha de defesa contra algo ruim acontecer, por isso é o último ponto em que uma escolha diferente poderia ter sido feito em qualquer acidente, o resto da situação ter sido determinada pela física.
No entanto, dado que sabemos hoje que os seres humanos sempre cometem erros, e que algumas situações colocar seres humanos em uma posição onde os erros podem ser fatais (pilotar um avião, dirigir um automóvel), é uma escolha de projeto de sistema que é a causa real desses acidentes. Poderíamos comércio norte-americano de estilo padrão de tráfego automóvel para um baseado em trens de passageiros sobre trilhos dedicado e comércio muitos pequenos erros fatais para um número muito menor de incidentes mais mortal. Poderíamos colocar computadores no controle dos trens com redundância para que eles sempre seguem certos protocolos que foram encontrados para ser mais seguro. Em qualquer caso, é a escolha de atributos de design do sistema que é a causa do erro e da causa da falha ou acidente. A pessoa é a culpa apenas em casos de negligência, caso contrário, o sistema é projetado tanto para controlar ou permitir que erros naturais de um ser humano. Alterações no projeto do sistema são as únicas soluções disponíveis, como não podemos criar uma pessoa mais confiável (formação, mesmo excetuando-se, que tem um efeito limitado e temporário).
Então, vamos lembrar que, quando (se) um piloto ou capitan ou driver é encontrado para ser a causa de um acidente mortal, a concepção do sistema que estavam operando é a causa real, como há algum tempo atrás nós, como sociedade, ou grupo de engenheiros pensaram que era um nível aceitável de risco de ter uma pessoa de tomar essa decisão apesar de ter sido um fato dado que os erros foram obrigadas a ocorrer.
