O verdadeiro progresso

Em busca da melhor resposta, não uma resposta melhor

Sempre que há um desastre homem grande ou algum tipo de acidente , os funcionários responsáveis ​​normalmente convocar uma equipe que realiza uma investigação. Os resultados dessa investigação serão geralmente identificar uma "causa raiz" e vários "faz com que contribuir". Se fosse um acidente de avião, a equipe provavelmente irá apresentar a causa raiz ou como erro do piloto ou algum tipo de erro de manutenção. Mas, se você realmente quiser saber o que causou o problema e como corrigi-lo, olhe para as "causas que contribuem". Essas são as chaves para não experimentar esse evento no futuro.

Embora, muitas vezes praticado em um método cheio de jargões que não se comunica bem com o público em geral, a análise da causa, raiz, fornece uma ferramenta para nos desenvolver soluções robustas, duradouras para os problemas que enfrentamos, se eles estão em segurança ou em qualquer área que descobrimos que não podemos aceitar ocorrências repetição desse problema. Este artigo irá descrever o que eu acredito é o melhor método de análise de causa raiz e como ele pode ser usado para desenvolver soluções robustas.

"A causa raiz do problema em o que você escolher para corrigir ... (ou culpa ...)"

A citação acima é de um consultor que tinha participado em várias investigações de falhas, e descobriu que algumas organizações diria tal que a causa raiz identificada no relatório final seria ou algo que já tinha uma solução para, ou poderia ser considerada algo fora de seu controle. Em ambos os casos, podemos fazer melhor.

Como exemplo, vamos considerar o problema de um incêndio que começa em um armazém prédio de escritórios. Temos que identificar todas as possíveis causas, não importa quão remoto ou se eram ou não envolvidos com o evento em questão, ou não, para que o fogo. No caso de incêndio, há sempre três: oxidante, combustível, e uma fonte de ignição. Em seguida, identificamos evidências de que essas causas existiu ou não durante o nosso evento. Esses são mostrados na figura a seguir.

Agora, nós poderíamos continuar e determinar as causas para a nossa primeira linha de causas. Isso seria absolutamente necessário para vários níveis de mais, se estivéssemos lidando com um problema complexo. No entanto, neste caso, o meu controle sobre as causas pode ser determinada com as informações já descritas.

Então, qual é a causa de meu fogo escritório? A resposta curta é: Essa é a pergunta errada. Todas as minhas causas para o incêndio do escritório são necessários para que o evento ocorra, por isso todos eles são "causas profundas". Se eu eliminar qualquer um deles, é impossível. E a melhor parte é, se eu puder eliminar ou controlar mais de um, eu tenho uma solução robusta. Uma solução que irá tornar o evento extremamente improvável no futuro. Essa é a nossa meta.

O que resta é a identificação de soluções, e depois priorizar com base no impacto e nossa capacidade de implementá-las. Esta figura mostra algumas de nossas soluções possíveis, com apenas um eliminado como não sendo viável. Quanto maior o número de causas que podem eliminar, o mais robusto é a nossa solução para o problema. Se eu escolher apenas para remover a maior parte do papel da despensa, e um dia alguém reverte essa decisão sem saber as razões por trás disso, vamos novamente estar em risco de o mesmo problema. Para criar uma solução, com duração de sucesso, temos de agir na prevenção como causas possíveis, não apenas uma "causa raiz" particular.

Assim, a análise da causa raiz, se praticada corretamente, não se trata de atribuir culpa para um evento particular, em vez disso trata-se de encontrar verdadeiras soluções que suportar. E, impedindo os nossos problemas não se repitam e história se repita certamente pode ser contada como progresso.