왜 조종사 (그리고 일반적으로 인간)은 사고 조사 중에 나쁜 점을 찾아 봐요.
내 이전 문서의 근본 원인 분석 , 나는 주어진 상황의 모든 원인 현재이 문제의 장애 발생에 대한 책임을 동등하게 간주 수 있습니다 언급했다. 여러 번, 그러나, 조사하거나 다른 기여 요인의 존재없이는 이런 일이 일어나지 않았을 수도 있습니다 특정 "근본 원인"으로 전체 상황의 잘못을 ascribing 결국. 우리가 인간의 오류로 '근본 원인'을 파악하고 해당 오류를 설정 시스템에 대한 조치를 취할 데 실패하면, 우리는 문제를 영속하고 있습니다.
첫째, 우리는 인간에 대해 알고 가정해 봅시다. 우리는 일반적으로 지능 있으며, 합리적인 선택을, 언어를 통해, 때로는 재채기 빨리 배우고, 졸리 얻을 무엇이든 먹는 있으며, 하루에 음식을 여러 번 필요, 뛰어난 손 / 눈 조정을 가지고 완벽한 목표를 갖고 있지 않다면, 실수를 잘 의사 소통을 높은 스트레스 상황, 그 목록 종 높은 능력대로 우리가, 그것도 우리가 주어진 작업을 수행할 수있는 기계 아니라는 것을 제안하는 것이 좋습니다 동안 사회 문제 등 등 정신이되고, 하루에 물을 몇 리터가 필요 오류없이 연속으로 번 수백만.
그래서, 우리는 인간이 오류를 저지 르 것을 확실히, 그것이 그들이 발생하는 것인 번에 알 수있다시피, 그들은 어떤 형식으로 소요됩니다.
다음 사고 조사 또는 다른 근본 원인 조사 중에 조사관이 일을 그런식으로 된 이유를 설명하기 위해 엄청난 압력을 받고있다. 죽음이 참여한다면 그것은 특히 사실이다. 조사는 특정 근본 원인을 이름과 그 원인의 가능성을 줄이기 위해 제안을 할 압력을 받고도있다. 인간의 오류가 거의 항상 모든 상황에 존재하고 그래서 그것은 가능성이 대상입니다. 인간 의지는 종종 뭔가 나쁜 일이 일어나고에 대한 최후의 방어선이므로 다른 선택의 여지가 어떤 사고로 만들 수도 있었되는 마지막 지점입니다; 상황 나머지는 물리학에 의해 결정하는 데.
그러나 우리 인간은 항상 어떤 상황이 실수 (자동차 운전, 비행기 조종) 치명 수있는 위치에 인간을 넣어 그 오류를 저지하고, 그리고 오늘 알고 주어진, 그것은 진짜 원인이 시스템 설계의 선택이다 이러한 사고의. 우리는 전용 트랙에서 여객 열차를 기반으로 한 미국식 자동차 트래픽 패턴을 무역과 더 치명적인 사건의 아주 작은 숫자가 많은 작은 치명적인 오류를 무역 수 있습니다. 항상 안전한 것으로 밝혀졌다 특정 프로토콜을 따르도록 우리는 중복으로 열차 제어 컴퓨터를 넣어 수 있습니다. 어떠한 경우에도, 그것은 오류 및 장애 또는 사고의 원인의 원인이 시스템 설계 특성의 선택입니다. 사람은 과실의 경우에 결함이 있습니다, 그렇지 않으면, 시스템이 두 컨트롤 중 설계 또는 인간의 자연 오류를 허용합니다. 우리가 더 신뢰할 수있는 사람을 (제한 및 임시 영향을 미치지도 제외한 교육) 만들 수 없습니다로서 시스템 설계의 변경이 가능한 유일한 솔루션입니다.
그래서, (하지 않을 경우) 파일럿이나 선장님 또는 드라이버가 치명적인 사고의 원인으로 발견했을 때, 그들이 운영했던 시스템의 설계 사회 우리가 전에 약간의 시간으로, 실제 원인임을 기억하자 또는 엔지니어 그룹은 그것이 오류가 발생 묶여 있던 걸로 주어진 사실에도 불구하고 그 결정을하는 사람을 위험 허용 수준 알았는데.
