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주요 인간이 만든 재해 또는 일부있을 때마다 사고의 종류 , 담당 공무원은 일반적으로 조사를 실시 팀을 소집. 그 조사의 결과는 일반적으로 "근본 원인"와 몇 가지 "기여 원인"을 식별합니다. 그것은 비행기 추락 경우, 팀은 아마도 파일럿 오류 또는 유지 보수 오류 일종의 하나로서 근본 원인을 제시합니다. 정말 어떻게 그것을 해결하는 문제와 원인을 찾아 원한다면, "기여 원인"봐. 사람들은 미래에 이벤트가 발생하지의 열쇠입니다.

종종 일반 대중, 근본 원인 분석에 잘 의사 소통하지 않는 전문 용어 가득한 방식으로 연습 있지만, 우리는 그들이 안전이나 지역에 우리가 있는지, 우리가 직면하고 문제를 강력하고 지속적인 솔루션을 개발할 수있는 도구를 제공합니다 우리가 그 문제의 반복 발생을받지 않습니다 찾을 수 있습니다. 이 문서는 내가 더 근본 원인 분석 방법과 어떻게이 강력한 솔루션을 개발하는 데 사용할 수있는 믿는 개요 것입니다.

"당신이 해결하기 위해 선택한 하나의 문제의 근본 원인 ... (또는 비난 ...)"

견적 위의 몇 가지 오류 조사에 참여하고, 일부 조직이 최종 보고서에서 확인된 근본 원인 역시 이미을위한 솔루션을 온 것이 될 그러한 주장 것이 발견했다 컨설턴트에서 건가요, 아니면 무언가 밖의 것으로 간주 될 수 자신을 제어합니다. 각각의 경우에, 우리는 더 할 수 있습니다.

예를 들어, 사무실 건물 저장실에서 시작 화재의 문제를 고려하자. 우리는 화재에 대한 모든 가능한 원인, 아무리 원격 또는 그들이 문제의 여부 행사와 관련 있었다 여부를 파악해야합니다. 화재의 경우에는 항상이 세 명이 있습니다 연료, 산회제, 그리고 점화 소스. 다음, 우리는 그 원인이 우리의 이벤트 중에 존재하거나하지 않는 것이 증거를 식별합니다. 이들은 다음 그림에 표시됩니다.

이제, 우리는 계속 원인이 우리의 첫 번째 라인에 대한 원인을 결정 수 있습니다. 우리가 복잡한 문제를 다루고있다면 그것은 몇 가지 더 수준 절대적으로 필요한 것입니다. 그러나,이 경우에는 원인을 통해 내 컨트롤은 이미 나와있는 정보를 결정하실 수 있습니다.

그래서, 내 사무실 화재의 근본 원인이 무엇입니까? 짧은 대답은 : 질문이 잘못 이죠. 사무실 화재로​​ 인해 내의 모든 발생되는 이벤트에 필요한, ​​그래서 그들은 모두 "루트 원인"입니다. 난 그들 중 하나를 제거하면, 그것은 불가능합니다. 그리고 가장 중요한 부분은 내가 제거 또는 하나 이상 제어할 수있다면, 나는 강력한 솔루션을 가지고 있습니다. 나중에 이벤트가 매우 않을 것입니다 솔루션입니다. 그게 우리의 목표입니다.

어떤 유적 것은 솔루션의 식별이며, 다음 영향과 그것을 구현 능력에 따라 우선 순위. 이 수치는 가능하지 않는 등 제거 한과, 우리 가능한 솔루션 중 일부를 표시합니다. 큰 우리가 제거할 수있는 원인의 숫자는 더 강력한 문제 우리의 솔루션입니다. 난 단지 저장실에서 종이의 대부분을 제거하고 하루 누군가가 배후에 이유를 모르고 그런 결정을 반대하도록 선택하면, 우리는 다시 같은 문제의 위험 것입니다. 지속적인 성공 솔루션을 만들려면, 우리는 단지 특정 "근본 원인"가능한 많은 원인으로 예방 행동해야합니다.

그래서, 근본 원인 분석, 제대로 실천한다면, 특정 이벤트에 대한 비난을 지정 얘기가 아니예요, 대신에 그것은 견딜 진정한 해결책을 찾는 것입니다. 그리고 반복의 반복과 역사에서 우리의 문제를 방지하는 것은 반드시 진행으로 계산하실 수 있습니다.