なぜパイロット（および一般に人間が）事故調査中に、いわれのない非難を受ける。
上で私の以前の記事では根本原因の分析 、私は与えられた状況で存在し、すべての原因は、当該故障の発生に等しく責任を負うと考えられると述べた。 多くの場合、しかし、調査はまたは他の貢献の原因の存在なしにはできない場合があります特定の"根本原因"に全体の状況の障害をascribingてしまう。 我々は人間のエラーとして"根本原因"を特定し、そのエラーを設定するシステムに対して操作を行うには、失敗した場合、我々は問題を永続させています。
最初に、我々は人間について知っていることを考えてみましょう。 我々は一般的にインテリジェントです、眠くなる、すぐに学ぶこと、時にはくしゃみ、言語を通しても通信を、合理的な選択をするため、雑食性であり、一日あたりの食品に数回必要、優れた手/目の調整を持って、完璧な目的を持っていない、でミスをする高ストレス状況で、一日あたりの水の数リットルを必要とする、そのリストは、種が非常に能力があると我々は、それはまた我々が特定のアクションを実行できるマシンではないことを示唆していることを示唆しながら社会問題、等、等に終始なるエラーのない行の数百万回。
そう、我々は人間がエラーをコミットすることを確実に知って、それが起こる何時にのみ知られていない、と彼らがかかりますどのような形。
次に、事故調査や他の根本的な原因の調査中に、捜査官は、物事がやった方法を起こった理由を説明するために途方もないプレッシャーにさらされています。 死が関与していた場合、これは特にそうです。 調査官は特定の根本的な原因を名前を付け、その原因の可能性を減らすための提案をしてプレッシャーにもなります。 ヒューマンエラーは、ほとんど常に、すべての状況で存在し、そうそれは可能性が高いターゲットです。 人間の意志は多くの場合、また何か悪い出来事に対する最後の防衛線なので、別の選択肢がどんな事故で行われている可能性がれる最後のポイントです。状況の残りの部分は物理学によって決定されたこと。
しかし、我々は人間が常にエラーをコミットすることを今日知っていること、そして状況によっては、間違いが（自動車の運転、飛行機を操縦）致命的なことができる立場に人間を置くことを考えると、それは本当の原因となるシステム設計の選択ですそれらの事故の。 我々は、専用のトラック上で旅客列車に基づいて一つにアメリカンスタイルの自動車交通のパターンを交換し、より致命的な事件のはるかに小さい数字のために多くの小さな致命的なエラーを交換できる。 彼らは常に安全であることが判明している特定のプロトコルに従うように我々は、冗長性と列車の制御にコンピュータを置くことができます。 いずれの場合でも、それはエラーと故障や事故の原因の原因となるシステムの設計属性の選択です。 人だけの過失に障害があるか、そうでなければ、システムはいずれかのコントロールのいずれかに設計さや人間の自然なエラーを可能にしています。 我々はより信頼性の高い人を（限定的かつ一時的な効果を持っていても除いて訓練、）を作成できないため、システム設計への変更は、利用可能な唯一のソリューションです。
そう、、（ない場合）パイロットまたはキャピまたはドライバが致命的な事故の原因であることが判明したとき、彼らはで動作していたシステムの設計は、社会として我々前にいくつかの時間として、真の原因であることを覚えてみましょうまたはエンジニアのグループが、それがエラーが発生するバインドされている特定の事実であるにもかかわらず、その決定を行った者に持っているリスクの許容レベルだと思った。
