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主要な人災またはいくつかある場合は必ず事故の種類は 、責任者は、通常、調査を行うチームを招集。 その調査の結果は、通常、"根本原因"といくつかの"寄与原因を"識別されます。 それは飛行機事故だった場合、チームはおそらくパイロットエラーまたはメンテナンスエラーのいくつかの種類のいずれかとして根本的な原因を紹介します。 あなたが本当に問題の原因を調べるために、それを修正する方法を望むならば、、"寄稿の原因"を見てください。 これらは将来的にそのイベントが発生していないためにキーです。

多くの場合、一般市民、根本原因分析にも通信しない専門用語だらけの方法で練習、ですが、私たちは彼らが安全にまたは任意の領域で我々であるかどうか、我々が直面する問題に堅牢な、永続的なソリューションを開発するためのツールを提供しています我々はその問題の繰り返し発生を受け入れることができない見つける。 この記事では私がよりよい根本原因分析法であり、それがどのように堅牢なソリューションを開発するために使用することができると信じて概説します。

"あなたが修正することを選択したいずれかで問題の根本的な原因...（または非難...）"

上記の引用にはいくつかの障害調査に参加していたコンサルタントからであり、そしていくつかの組織が最終報告書で特定された根本的な原因は、どちらか彼らはすでにためのソリューションを持っていた何かになる、またはから何か考えられるように主張することを発見それらのコントロール。 どちらの場合でも、よりよいものになっています。

例として、オフィスビルの倉庫で始まる火災の問題を考えてみましょう。 我々は、その火にすべての考えられる原因、どんなにリモートまたはそれらが問題のかどうかのイベントに関与していたかどうかを、識別する必要があります。 火災の場合には、常に3つあります：燃料、酸化剤、及び着火源。 次に、我々はそれらの原因は私たちのイベント中に存在していたかどうかという証拠を識別する。 それらは次の図に示します。

今、我々は継続し、原因の私たちの最初の行の原因を決定することができます。 我々は複雑な問題を扱っていた場合、これは、いくつかのより多くのレベルのために絶対に必要となる。 ただし、この場合は、原因以上私のコントロールが既に概説した情報で調べることができます。

そう、私の事務所の火災の根本的な原因は何ですか？ 短い答えは： それは間違っている質問です 。 事務所の火災に私の原因のすべては、そのイベントが発生するために必要ですので、すべての"根本原因"です。 私はそれらのいずれかを排除した場合、それは不可能です。 そして最良の部分は、私は1つ以上を排除するか、または制御できないのであれば、私は堅牢なソリューションを持っている。 今後のイベントは非常に低いようになりますソリューション。 それが私たちの目標です。

何が残っているのはソリューションの識別ですし、影響と、それらを実装するために我々の能力に基づいて優先順位付け。 この図は、現実的ではないものとして排除だけで、私たちの可能な解決策の一部が表示されます。 我々は排除することができる原因の数が多いほど、より堅牢な問題に対する私たちのソリューションです。 私は倉庫から紙の大部分を除去し、1日の誰かがその背後にある理由を知らなくても、その決定を逆にすることを選択した場合、我々は再び同じ問題の危険にさらされることになります。 永続的な、成功したソリューションを作成するには、我々はできるだけ多くの原因だけでなく、特定の"根本原因"として防止に機能する必要があります。

ので、根本原因分析は、正しく実践場合、特定のイベントのために責任を割り当てることではない、代わりに耐える真の解決策を見つけることについてです。 と、自分自身を繰り返すから繰り返し発生し、歴史から私たちの問題を防止することで確実に進歩としてカウントすることができます。