למה הטייסים (ובני אדם בכלל) לקבל ראפ רע במהלך חקירות התאונה.
במאמר קודם שלי על ניתוח שורש , ציינתי כי כל ההווה לגרום במצב נתון יכול להיחשב אחראים במידה שווה להתרחשות של כשל הנדון. פעמים רבות, עם זאת, חקירות בסופו ייחוס אשמתו של המצב כולו "שורש" מסוים יכול או לא יכול היה לקרות ללא נוכחות של גורמים תורמים אחרים. כאשר אנו מזהים את "שורש" כמו טעות אנוש ולא מצליחים לנקוט פעולות נגד המערכת כי להגדיר את הטעות, אנחנו להנציח את הבעיה.
ראשית, הבה נבחן מה שאנחנו יודעים על בני אדם. אנחנו אינטליגנטי בדרך כלל, לקבל החלטות רציונליות, מתקשרים היטב באמצעות שפה, עיטוש לפעמים, ללמוד מהר, לקבל מנומנם, הם אוכלי, צריך כמה פעמים אוכל ביום, יש תיאום מצוין יד / עין, שאין להם מטרה מושלמת, לעשות טעויות מצבי לחץ גבוה, צריך כמה ליטרים של מים ביום, להיות טרוד חששות חברתיים, וכו 'וכו' בעוד הרשימה עולה כי אנו כמין מסוגלים מאוד, הוא גם מציע כי אנחנו לא מכונות שיכולות לבצע פעולה נתונה מיליוני פעמים ברציפות ללא שגיאה.
לכן, אנו יודעים בוודאות כי בני האדם יהיה לבצע טעויות, זה ידוע רק באיזו שעה הם יתרחשו, ומה צורה הם ייקחו.
לאחר מכן, במהלך חקירות תאונה או אחרים לגרום חקירות שורש, החוקרים נמצאים תחת לחץ עצום כדי להסביר מדוע דברים קרו כפי שעשו. זה נכון במיוחד אם מקרי מוות היו מעורבים. החוקרים הם גם תחת לחץ שם שורש ספציפיים להציע הצעות כדי להפחית את הסיכוי של מטרה זו. טעות אנוש היא כמעט תמיד נוכח בכל מצב ולכן הוא יעד סביר. רצון האדם הוא לעתים קרובות גם את קו ההגנה האחרון נגד קורה משהו רע, ולכן הוא הנקודה האחרונה שבה הבחירה שונה יכול נעשו כל תאונה, שאר המצב לאחר שקבע הפיזיקה.
עם זאת, בהתחשב בעובדה שאנחנו יודעים היום, כי בני אדם יהיו תמיד לבצע טעויות, וכי במצבים מסוימים לשים אדם במצב שבו טעויות עלול להיות קטלני (הטסת מטוס, נוהג במכונית), היא בחירה של עיצוב מערכת, כי היא הגורם האמיתי מתאונות אלו. אנחנו יכולים לסחור בסגנון אמריקאי תנועה דפוס רכב אחד המבוסס על רכבות הנוסעים על המסילה ייעודי סחר רבים שגיאות קטלניות קטן עבור מספרים קטנים בהרבה מקרים קטלניים יותר. אנחנו יכולים לשים מחשבים בשליטה של רכבות עם יתירות, כך שהם תמיד על פי פרוטוקולים מסוימים, כי כבר נמצא להיות הבטוח ביותר. בכל מקרה, זה הוא הבחירה של תכונות עיצוב המערכת כי הוא הגורם הטעות ואת הסיבה לכישלון או תאונה. אדם הוא אשם רק במקרים של רשלנות, אחרת, המערכת נועדה גם כדי לשלוט או לאפשר שגיאות הטבעית של האדם. שינויים בעיצוב המערכת הם רק פתרונות זמינים, כמו שאנחנו לא יכולים ליצור אדם אמין יותר (אימון אפילו למעט, שבו יש השפעה מוגבלת וזמנית).
לכן, הבה נזכור כי כאשר (לא אם) טייס או קפיטן או הנהג יימצא הגורם לתאונה קטלנית, העיצוב של המערכת הם פעלו היא הסיבה האמיתית, לפני כמה זמן אנחנו כחברה, או קבוצה של מהנדסים חשבתי שזה רמה סבירה של סיכון יש אדם קבלת ההחלטה על אף שזה היה נתון כי טעויות שנועדו להתרחש.
