בחיפוש אחר התשובה הטובה ביותר, לא תשובה טובה יותר
בכל פעם שיש אסון מעשה ידי אדם או סוג של תאונה , פקידים אחראים בדרך כלל לכנס צוות מבצעת חקירה. תוצאות החקירה, כי בדרך כלל לזהות את "שורש" וכמה "גורם תורם". אם זה היה התרסקות מטוס, הצוות יהיה כנראה להציג את שורש כמו שגיאה או טייס או סוג כלשהו של שגיאה תחזוקה. אבל, אם אתה באמת רוצה לגלות מה גרם לבעיה וכיצד לתקן את זה, להסתכל על "גורם תורם". אלה הם המפתחות לא חווה את האירוע בעתיד.
אמנם, לעיתים קרובות מתורגל בשיטה בז'רגון מלא זה לא לתקשר היטב את הניתוח באופן כללי, הציבור שורש הסיבה, מספק כלי לנו לפתח החזקה, פתרונות לבעיות המתמשכת אנו מתמודדים, בין אם הם נמצאים בטיחות או בכל תחום אנחנו למצוא איננו יכולים לקבל אירועים חוזרים של בעיה. מאמר זה מתאר את מה שאני מאמין הוא סיבה טובה שורש שיטת ניתוח וכיצד ניתן להשתמש בו כדי לפתח פתרונות חזקים.
"שורש הבעיה באחד שבחרת לתקן ... (או להאשים ...)"
הציטוט הנ"ל הוא מן יועץ שהשתתפו חקירות כישלון אחדות, נמצא כי בארגונים מסוימים יטענו כך שורש מזוהה בדו"ח הסופי היה או להיות משהו שהם כבר פתרון, או יכול להיחשב משהו השליטה שלהם. בכל מקרה, אנחנו יכולים לעשות טוב יותר. 
כדוגמה, הבה נבחן את הבעיה של ירי שמתחיל במחסן בניין משרדים. אנחנו צריכים לזהות את כל הסיבות האפשריות, לא משנה כמה רחוק או אם הם היו מעורבים באירוע הנדון או לא, אל האש. במקרה של אש, תמיד יש שלושה: דלק, מחמצן, ועל מקור ההצתה. בשלב הבא, אנו מזהים ראיות שגורם אלה קיים או לא במהלך האירוע שלנו. אלה שמוצג באיור הבא.
כעת, נוכל להמשיך ולקבוע הגורמים השורה הראשונה שלנו גורם. 
זה יהיה הכרחי עבור עוד כמה רמות, אם יש לנו עסק עם בעיה מורכבת. עם זאת, במקרה זה, השליטה שלי גורם ניתן לקבוע עם המידע כבר התווה.
אז, מה הוא שורש אש למשרד שלי? התשובה הקצרה היא: זה את השאלה הלא נכונה. כל הסיבות שלי לפטר את המשרד נחוצים האירוע להתרחש, ולכן הם כל "סיבות השורש". אם אני לבטל כל אחד מהם, זה בלתי אפשרי. והחלק הכי טוב הוא, אם אני יכול לחסל או שליטה אחד או יותר, יש לי פתרון יציב. פתרון שיגרום במקרה הלא סביר מאוד בעתיד. זו המטרה שלנו.
מה שנותר הוא זיהוי של פתרונות, ולאחר מכן עדיפות מבוסס על ההשפעה ואת היכולת שלנו לממש אותם. נתון זה מציג כמה פתרונות אפשריים שלנו, רק עם אחד לחסל כמו לא להיות ריאלי. 
ככל שמספר סיבות שאנחנו יכולים לחסל, חזק יותר הוא הפתרון שלנו לבעיה. אם אני רק לבחור להסיר את רוב הנייר מהמחסן, יום אחד מישהו הופך את ההחלטה בלי לדעת את הסיבות מאחורי זה, אנו שוב להיות בסיכון של אותה בעיה. כדי ליצור פתרון בר קיימא, מוצלח, אנו חייבים לפעול על מניעת כמו גורמים רבים ככל האפשר, לא רק "שורש" בפרט.
לכן, ניתוח סיבות שורש, אם התאמנו כראוי, לא על הקצאת להאשים אירוע מסוים, אלא הוא על מציאת פתרונות נכון לסבול. וכן, למנוע בעיות חוזרות ונשנות שלנו ואת ההיסטוריה תחזור על עצמה בטח יכול להיות נחשב התקדמות.
[...] מה עכשיו? במבט לאחור המאמר הראשון שלי על ניתוח שורש, וכן תוך התחשבות כי הבעיה שלנו היא נגרמת על ידי כל הגורמים האפשריים שאנו מוצאים להיות נוכח [...]
[...] האופציה היחידה היא להיות מיושם באופן מלא על מנת להשיג תועלת כלשהי. , כפי שמתואר במאמר זה על ניתוח שורש, חבילת הפתרון שלנו צריך לפעול נגד מספר גורמים לבעיה לספק חוסן. , אנחנו [...]
[...] במאמר קודם שלי על ניתוח שורש, ציינתי כי כל ההווה לגרום במצב נתון יכול להיחשב אחראים במידה שווה [...]