Perché i piloti (e gli esseri umani in generale) preso una cattiva reputazione nel corso delle indagini dell'incidente.
Nel mio precedente articolo sulla analisi delle cause , ho detto che ogni presente causa in una data situazione può essere considerata ugualmente responsabili per il verificarsi del guasto in questione. Molte volte, però, le indagini finiscono per attribuire la colpa di tutta la situazione di un particolare "causa prima" che può o non può essere avvenuto senza la presenza di altre cause che contribuiscono. Quando abbiamo identificare la "causa principale", come l'errore umano e non riescono a intraprendere azioni contro il sistema che ha istituito tale errore, stiamo perpetuando il problema.
In primo luogo, consideriamo ciò che sappiamo di esseri umani. Ci sono generalmente intelligenti, fare scelte razionali, comunicare bene attraverso il linguaggio, a volte starnutisce, imparare in fretta, prendere sonno, sono onnivori, hanno bisogno di cibo più volte al giorno, hanno ottime mano / occhio coordinamento, non hanno scopo perfetti, commettono errori in situazioni di stress elevato, hanno bisogno di diversi litri di acqua al giorno, diventano preoccupati di preoccupazioni sociali, ecc, ecc Mentre tale elenco suggerisce che noi, come una specie sono molto capace, si suggerisce anche che non ci sono macchine in grado di eseguire una determinata azione milioni di volte di fila senza errori.
Così, sappiamo per certo che gli esseri umani commettono errori, è solo sconosciuto a che ora si verificheranno, e quale forma prenderanno.
Successivamente, durante le indagini sugli incidenti o altre indagini causa principale, gli investigatori sono sotto pressione enorme per spiegare perché le cose il modo in cui è accaduto il fatto. Questo è particolarmente vero se le morti sono stati coinvolti. Gli investigatori sono anche sotto pressione per il nome di una causa specifica radice e dare suggerimenti per ridurre la probabilità di quella causa. L'errore umano è quasi sempre presente in ogni situazione e quindi è un probabile bersaglio. Volontà umana è spesso l'ultima linea di difesa contro accadendo qualcosa di brutto, quindi è l'ultimo punto in cui una scelta diversa avrebbe potuto essere fatta in un incidente, il resto della situazione essendo stata determinata dalla fisica.
Tuttavia, dato che oggi sappiamo che gli esseri umani saranno sempre commettere errori, e che alcune situazioni, mettere l'uomo in una posizione dove gli errori possono essere mortale (pilotare un aereo, alla guida di un'automobile), è una scelta di progettazione del sistema che è la vera causa di questi incidenti. Potremmo commerciale in stile americano modello di traffico automobilistico a uno basato su treni passeggeri sulle piste dedicate e commercio molti piccoli errori letali per i numeri molto più piccoli di altri incidenti mortali. Potremmo mettere i computer in controllo dei treni con ridondanza in modo da seguire sempre alcuni protocolli che sono stati trovati per essere più sicuro. In ogni caso, è la scelta di caratteristiche di progettazione del sistema che è la causa dell'errore e la causa del guasto o incidente. La persona è colpevole solo in caso di negligenza, in caso contrario, il sistema è progettato sia per il controllo di errori o consentire naturali di un essere umano. Le modifiche alla struttura del sistema sono le uniche soluzioni disponibili, come non si può creare una persona più affidabile (anche di formazione ad eccezione, che ha un effetto limitato e temporaneo).
Quindi, ricordiamo che quando (non se) un pilota o capitano o il driver si trova ad essere la causa di un incidente mortale, la progettazione del sistema che operavano in è la vera causa, come qualche tempo fa noi, come società, o un gruppo di ingegneri pensato che fosse un livello accettabile di rischio di avere una persona di prendere questa decisione anche se era un dato di fatto che gli errori sono inevitabili.
