Il vero progresso

Nella ricerca della migliore risposta, non una risposta migliore

Ogni volta che c'è un grande disastro causato dall'uomo o qualche tipo di incidente , i funzionari responsabili di solito convocare una squadra che conduce l'inchiesta. I risultati di tale indagine di solito identificare una "causa" e diverse "cause che hanno contribuito". Se fosse stato un incidente aereo, il team sarà probabilmente presente la causa principale sia come un errore del pilota o qualche tipo di errore di manutenzione. Ma, se si vuole veramente capire cosa ha causato il problema e come risolverlo, guarda le "cause che contribuiscono". Queste sono le chiavi per non vivere tale evento in futuro.

Anche se, spesso praticata in un linguaggio pieno di metodo che non comunica bene al pubblico in generale, l'analisi delle cause, fornisce uno strumento per noi per sviluppare robuste, le soluzioni durature ai problemi che dobbiamo affrontare, siano essi in sicurezza o in qualsiasi zona ci trovare non possiamo accettare ripetere occorrenze di quel problema. Questo articolo illustrerà ciò che credo sia meglio una causa radice metodo di analisi e come può essere usato per sviluppare soluzioni robuste.

"La causa principale del problema in quello che si sceglie di risolvere ... (o colpa ...)"

La citazione è al di sopra di un consulente che aveva partecipato a diverse indagini fallimento, e ha scoperto che alcune organizzazioni sostengono in modo che la causa principale identificata nella relazione finale o sarebbe qualcosa che già aveva una soluzione per, o potrebbe essere considerato qualcosa di il loro controllo. In entrambi i casi, possiamo fare di meglio.

A titolo di esempio, consideriamo il problema di un incendio che inizia in un magazzino edificio per uffici. Dobbiamo identificare tutte le possibili cause, non importa quanto remoto o anche se non sono stati coinvolti con l'evento in questione o no, a quel fuoco. In caso di incendio, ci sono sempre tre: combustibile, comburente, e una fonte di accensione. Successivamente, identificare le evidenze che queste cause esistito o meno durante il nostro evento. Queste vengono visualizzate nella figura seguente.

Ora, si potrebbe continuare e determinare le cause per la nostra prima linea di cause. Sarebbe assolutamente necessario per diversi livelli di più, se si trattava di un problema complesso. Tuttavia, in questo caso, il mio controllo sulle cause può essere determinata con le informazioni già delineato.

Quindi, qual è la causa principale del mio fuoco ufficio? La risposta breve è: Questa è la domanda sbagliata. Tutte le mie cause al fuoco ufficio sono necessarie a tale evento si verifichi, in modo che siano tutte "cause profonde". Se io eliminare ogni uno di loro, è impossibile. E la parte migliore è, se posso eliminare o controllare più di uno, ho una soluzione robusta. Una soluzione che renderà l'evento estremamente improbabile nel futuro. Questo è il nostro obiettivo.

Ciò che rimane è l'identificazione di soluzioni, e quindi la priorità sulla base di impatto e la nostra capacità di attuarle. Questa figura mostra alcune delle nostre possibili soluzioni, con un solo eliminato come non fattibile. Maggiore è il numero di cause possiamo eliminare, il più robusto è la nostra soluzione al problema. Se ho solo scelto di rimuovere la maggior parte della carta dal magazzino, e un giorno qualcuno inverte tale decisione senza conoscere le ragioni di esso, ci sarà di nuovo a rischio dello stesso problema. Per creare una duratura soluzione di successo, dobbiamo agire sulla prevenzione come cause possibili, non solo un particolare "causa principale".

Quindi, l'analisi delle cause, se praticata correttamente, non si tratta di assegnare la colpa per un evento particolare, bensì si tratta di trovare soluzioni vero che sopportare. E, prevenendo i nostri problemi da ricorrenti e la storia si ripeta può sicuramente essere considerato come un progresso.