Mengapa pilot (dan manusia pada umumnya) mendapatkan rap buruk selama investigasi kecelakaan.
Dalam artikel sebelumnya saya pada analisis akar penyebab , saya sebutkan bahwa setiap hadir menyebabkan dalam situasi tertentu dapat dianggap sama bertanggung jawab atas terjadinya kegagalan dalam pertanyaan. Banyak kali, bagaimanapun, penyelidikan berakhir menganggap kesalahan dari seluruh situasi ke "akar penyebab" tertentu yang mungkin atau tidak mungkin terjadi tanpa kehadiran penyebab-penyebab lainnya. Ketika kita mengidentifikasi "akar penyebab" sebagai kesalahan manusia dan gagal untuk mengambil tindakan terhadap sistem yang mengatur kesalahan itu, kita mengabadikan masalah.
Pertama, mari kita mempertimbangkan apa yang kita tahu tentang manusia. Kami umumnya cerdas, membuat pilihan rasional, berkomunikasi dengan baik melalui bahasa, bersin kadang-kadang, belajar dengan cepat, mengantuk, adalah omnivora, perlu beberapa kali makanan per hari, telah sangat baik tangan / koordinasi mata, tidak memiliki tujuan yang sempurna, membuat kesalahan dalam situasi stres tinggi, perlu beberapa liter air per hari, menjadi sibuk dengan masalah sosial, dll, dll Sementara daftar yang menunjukkan bahwa kita sebagai spesies yang sangat mampu, itu juga menunjukkan bahwa kita bukanlah mesin yang dapat melakukan tindakan tertentu jutaan kali berturut-turut tanpa kesalahan.
Jadi, kita tahu dengan pasti bahwa manusia akan melakukan kesalahan, itu hanya diketahui pada saat mereka apa yang akan terjadi, dan apa bentuk mereka akan mengambil.
Selanjutnya, selama investigasi kecelakaan atau investigasi lainnya menyebabkan akar, para peneliti berada di bawah tekanan luar biasa untuk menjelaskan mengapa hal-hal terjadi seperti itu. Itu terutama berlaku jika kematian yang terlibat. Para peneliti juga di bawah tekanan untuk nama akar penyebab spesifik dan membuat saran untuk mengurangi kemungkinan penyebab itu. Kesalahan manusia yang hampir selalu hadir dalam setiap situasi dan sehingga merupakan sasaran yang mungkin. Kehendak manusia juga sering baris terakhir pertahanan terhadap terjadi sesuatu yang buruk, sehingga itu adalah titik terakhir di mana pilihan yang berbeda bisa saja dibuat dalam kecelakaan apapun, sisa situasi telah ditentukan oleh fisika.
Namun, mengingat bahwa kita tahu hari ini bahwa manusia akan selalu melakukan kesalahan, dan bahwa beberapa situasi menempatkan manusia dalam posisi di mana kesalahan dapat mematikan (piloting pesawat, mengemudi mobil), itu adalah pilihan desain sistem yang penyebab sebenarnya dari mereka kecelakaan. Kami bisa berdagang pola gaya Amerika mobil lalu lintas ke salah satu berdasarkan kereta penumpang pada trek yang berdedikasi dan perdagangan banyak kesalahan mematikan kecil untuk jumlah yang lebih kecil dari insiden mematikan yang lebih. Kami bisa menempatkan komputer di kontrol dari kereta api dengan redundansi sehingga mereka selalu mengikuti protokol tertentu yang telah ditemukan untuk menjadi aman. Dalam kasus apapun, itu adalah pilihan atribut desain sistem yang merupakan penyebab dari kesalahan dan penyebab kegagalan atau kecelakaan. Orang yang bersalah hanya dalam kasus-kasus kelalaian, jika tidak, sistem ini dirancang baik untuk mengendalikan baik atau membiarkan kesalahan alami manusia. Perubahan desain sistem adalah solusi hanya tersedia, karena kita tidak dapat membuat orang lebih dapat diandalkan (pelatihan bahkan kecuali, yang memiliki efek terbatas dan sementara).
Jadi, mari kita ingat bahwa ketika (tidak jika) seorang pilot atau Capitan atau driver yang ditemukan menjadi penyebab kecelakaan mematikan, desain dari sistem mereka beroperasi dalam adalah penyebab nyata, seperti beberapa waktu yang lalu kita sebagai masyarakat, atau kelompok insinyur pikir itu tingkat risiko yang dapat diterima untuk memiliki orang yang membuat keputusan bahwa meskipun itu adalah fakta mengingat bahwa kesalahan yang akan terjadi.
