Benar Kemajuan

Mencari Jawaban Terbaik, Bukan yang Lebih Baik Jawaban

Setiap kali ada bencana buatan manusia besar atau beberapa jenis kecelakaan , biasanya pejabat yang bertanggung jawab menyelenggarakan sebuah tim yang melakukan penyelidikan. Hasil investigasi yang biasanya akan mengidentifikasi "akar penyebab" dan beberapa "penyebab-penyebab". Jika itu adalah kecelakaan pesawat, tim mungkin akan hadir akar penyebab baik sebagai kesalahan pilot atau beberapa jenis kesalahan pemeliharaan. Tapi, jika Anda benar-benar ingin mengetahui apa yang menyebabkan masalah dan bagaimana memperbaikinya, melihat "penyebab-penyebab". Mereka adalah kunci untuk tidak mengalami peristiwa yang di masa depan.

Meskipun, sering dilakukan dalam metode jargon-penuh yang tidak berkomunikasi dengan baik untuk analisis, akar penyebab masyarakat umum, menyediakan alat bagi kita untuk mengembangkan kuat, solusi bertahan sampai masalah yang kita hadapi, apakah mereka berada dalam keselamatan atau di tempat manapun kita menemukan kita tidak dapat menerima kejadian mengulangi masalah itu. Artikel ini akan menjelaskan apa yang saya percaya adalah metode analisis akar penyebab yang lebih baik dan bagaimana hal itu dapat digunakan untuk mengembangkan solusi yang kuat.

"Akar penyebab masalah dalam yang Anda pilih untuk memperbaiki ... (atau menyalahkan ...)"

Kutipan di atas adalah dari seorang konsultan yang telah berpartisipasi dalam penyelidikan beberapa kegagalan, dan menemukan bahwa beberapa organisasi akan berpendapat seperti bahwa akar penyebab yang diidentifikasi dalam laporan akhir baik akan menjadi sesuatu yang mereka sudah punya solusi untuk, atau bisa dianggap sesuatu yang keluar dari mereka kontrol. Dalam kedua kasus, kita dapat berbuat lebih baik.

Sebagai contoh, mari kita mempertimbangkan masalah api yang dimulai di sebuah gudang gedung kantor. Kita harus mengidentifikasi semua penyebab yang mungkin, tidak peduli seberapa jauh atau apakah atau tidak mereka terlibat dengan peristiwa yang bersangkutan atau tidak, api itu. Dalam kasus kebakaran, selalu ada tiga: bahan bakar, oxidizer, dan sumber pengapian. Selanjutnya, kami mengidentifikasi bukti bahwa mereka menyebabkan ada atau tidak selama acara kami. Mereka ditampilkan pada gambar berikutnya.

Sekarang, kita bisa melanjutkan dan menentukan penyebab untuk baris pertama kami penyebab. Itu akan benar-benar diperlukan untuk beberapa tingkat lebih, jika kita berhadapan dengan masalah yang kompleks. Namun, dalam kasus ini, kontrol saya selama penyebab dapat ditentukan dengan informasi yang telah digariskan.

Jadi, apa akar penyebab kebakaran kantor saya? Jawaban singkatnya adalah: Itu pertanyaan yang salah. Semua menyebabkan saya untuk kantor api diperlukan untuk peristiwa terjadi, sehingga mereka semua "akar penyebab". Jika saya menghilangkan salah satu dari mereka, adalah mustahil. Dan bagian yang terbaik adalah, jika saya dapat menghilangkan atau mengontrol lebih dari satu, saya punya solusi yang kuat. Sebuah solusi yang akan membuat acara sangat tidak mungkin di masa depan. Itu adalah tujuan kami.

Yang tersisa adalah identifikasi solusi, dan kemudian memprioritaskan berdasarkan dampak dan kemampuan kita untuk menerapkannya. Angka ini menampilkan beberapa solusi yang mungkin kita, dengan hanya satu dieliminasi sebagai tidak layak. Semakin besar jumlah penyebab kita bisa menghilangkan, yang lebih kuat adalah solusi kami untuk masalah ini. Jika saya hanya memilih untuk menghapus sebagian besar kertas dari gudang, dan suatu hari seseorang membalikkan keputusan itu tanpa mengetahui alasan di balik itu, kami akan kembali berada pada risiko masalah yang sama. Untuk membuat solusi, yang berlangsung sukses, kita harus bertindak untuk mencegah sebagai penyebab sebanyak mungkin, bukan hanya tertentu "akar penyebab".

Jadi, analisis akar penyebab, jika dilakukan dengan benar, bukan tentang menetapkan disalahkan untuk acara tertentu, melainkan adalah tentang menemukan solusi benar bahwa bertahan. Dan, mencegah kita dari masalah berulang dan sejarah dari mengulangi sendiri pasti bisa dihitung sebagai kemajuan.