यह सच है प्रगति

पायलटों (और सामान्य रूप में मानव) दुर्घटना की जांच के दौरान क्यों एक बुरा आवाज मिल .

पर मेरे पहले लेख में मूल कारण विश्लेषण , मैंने उल्लेख किया है कि किसी भी स्थिति में हर कारण मौजूद समान रूप से प्रश्न में विफलता की घटना के लिए जिम्मेदार माना जा सकता है. कई बार, लेकिन जांच अंत एक विशेष "जड़" है कि या अन्य कारणों में से योगदान उपस्थिति के बिना हुआ हो सकता है नहीं है पूरी स्थिति की गलती ascribing. जब हम "जड़" मानव त्रुटि के रूप में पहचान करने और असफल प्रणाली है कि सेट है कि त्रुटि के खिलाफ कार्रवाई ले, हम इस समस्या को बनाए रखने रहे हैं.

सबसे पहले, विचार है कि हम क्या मनुष्य के बारे में में पता है. हम आम तौर पर बुद्धिमान कर रहे हैं, तर्कसंगत विकल्प बनाने के लिए, अच्छी तरह से संवाद भाषा के माध्यम से, कभी कभी छींक, जल्दी जानने, नींद मिल, मांसभक्षी हैं, प्रति दिन कई बार भोजन की जरूरत है, उत्कृष्ट / हाथ आँख समन्वय है, सही उद्देश्य नहीं है, गलतियों को बनाने उच्च तनाव स्थितियों, कई लीटर प्रति दिन पानी की जरूरत है, हो जाते हैं, सामाजिक चिंताओं, आदि, आदि के साथ व्यस्त जबकि उस सूची का पता चलता है कि हम एक प्रजाति के रूप में बेहद सक्षम हैं, यह भी पता चलता है कि हम मशीनों है कि एक दिया कार्रवाई प्रदर्शन कर सकते हैं नहीं कर रहे हैं त्रुटि के बिना एक पंक्ति में कई बार के लाखों.

तो, हम जानते हैं के लिए निश्चित है कि मनुष्य त्रुटियों को प्रतिबद्ध है, यह केवल समय वे क्या घटित होगा अज्ञात है, और क्या वे फार्म ले जाएगा.

हालांकि, यह देखते हुए कि आज हम जानते हैं कि मनुष्य हमेशा त्रुटियों को प्रतिबद्ध होगा, और है कि कुछ स्थितियों एक स्थिति है जहां गलतियों को घातक हो सकते हैं (एक हवाई जहाज विमान का संचालन, एक ऑटोमोबाइल ड्राइविंग) में मनुष्य डाल, यह प्रणाली डिजाइन है कि असली कारण है एक विकल्प है उन दुर्घटनाओं की. हम एक समर्पित पटरियों पर यात्री गाड़ियों पर आधारित एक अमेरिकी शैली ऑटोमोबाइल यातायात पैटर्न व्यापार और अधिक घातक घटनाओं की बहुत छोटी संख्या के लिए कई छोटे घातक त्रुटियों व्यापार सकता है. हम अतिरेक के साथ गाड़ियों के नियंत्रण में कंप्यूटर डाल इतना है कि वे हमेशा कुछ प्रोटोकॉल है कि सबसे सुरक्षित पाया गया है का पालन सकता है. किसी भी मामले में, यह है कि त्रुटि और विफलता या दुर्घटना के कारण के कारण प्रणाली के डिजाइन विशेषताओं की पसंद है. व्यक्ति लापरवाही के मामलों में ही गलती पर है, अन्यथा, सिस्टम या तो या तो नियंत्रित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है या एक मानव के प्राकृतिक त्रुटियों की अनुमति. प्रणाली के डिजाइन में परिवर्तन केवल उपलब्ध समाधान कर रहे हैं, के रूप में हम एक और अधिक विश्वसनीय व्यक्ति (भी छोड़कर प्रशिक्षण, जो एक सीमित और अस्थायी प्रभाव पड़ता है) नहीं बना सकते हैं.

तो, चलो याद है कि जब (यदि नहीं) एक पायलट या Capitan या ड्राइवर के लिए एक घातक दुर्घटना के कारण हो पाया है, प्रणाली के डिजाइन में वे काम कर रहे थे असली कारण है, कुछ समय के रूप में एक समाज के रूप में हम पहले, या इंजीनियरों के समूह सोचा कि यह जोखिम के एक स्वीकार्य स्तर पर भले ही यह एक दिया तथ्य यह है कि त्रुटियों के लिए बाध्य हो गया था कि निर्णय लेने वाले व्यक्ति था.