Pourquoi les pilotes (et les humains en général) mauvaise réputation au cours des enquêtes d'accident.
Dans mon précédent article sur l'analyse des causes , j'ai mentionné que tous les présents cause dans une situation donnée peut être considérée comme tout aussi responsables de la survenue de l'échec en question. Plusieurs fois, cependant, les enquêtes finissent attribuant la faute de toute la situation à une «cause profonde» particulier qui peut ou ne peut pas avoir lieu sans la présence d'autres facteurs contributifs. Lorsque nous identifions les «causes profondes» que l'erreur humaine et ne parviennent pas à prendre des mesures contre le système qui a créé cette erreur, nous perpétuons le problème.
Premièrement, examinons ce que nous savons au sujet des humains. Nous sommes généralement intelligents, font des choix rationnels, bien communiquer par le langage, éternuent, parfois, apprendre rapidement, se somnolent, sont omnivores, ont besoin de nourriture plusieurs fois par jour, ont une excellente main / coordination œil, n'ont pas pour but parfait, faire des erreurs dans situations de stress élevé, ont besoin de plusieurs litres d'eau par jour, être préoccupé par les préoccupations sociales, etc, etc Bien que cette liste suggère que nous sommes une espèce sont très capables, il suggère également que nous ne sommes pas des machines qui peuvent effectuer une action donnée des millions de fois dans une rangée sans erreur.
Donc, nous savons avec certitude que les humains commettent des erreurs, il est seule inconnue à quel moment ils vont se produire, et sous quelle forme ils prendront.
Ensuite, lors des enquêtes d'accident ou d'autres investigations des causes profondes, les enquêteurs subissent d'énormes pressions pour expliquer pourquoi les choses se la manière dont le fait. Cela est particulièrement vrai si décès ont été impliqués. Les enquêteurs sont également sous pression pour nommer l'une des causes spécifiques et faire des suggestions pour réduire la probabilité de cette cause. L'erreur humaine est presque toujours présent dans chaque situation et il est donc une cible probable. La volonté humaine est aussi souvent la dernière ligne de défense contre quelque chose se passe mal, il est donc le dernier point au cours de laquelle un choix différent aurait pu être faite dans un accident, le reste de la situation ayant été déterminé par la physique.
Toutefois, étant donné que nous savons aujourd'hui que les humains seront toujours commettre des erreurs, et que certaines situations présentent des humains dans une situation où les erreurs peuvent être mortelles (pilotage d'un avion, conduire une automobile), il ya un choix de conception du système qui est la cause réelle de ces accidents. Nous pourrions échanger un modèle de style américain circulation automobile à une économie fondée sur les trains de voyageurs sur les pistes dédiées et le commerce de nombreuses petites erreurs mortelles pour un nombre beaucoup plus faible de plusieurs incidents meurtriers. On pourrait installer des ordinateurs dans le contrôle des trains grâce à la redondance afin qu'ils suivent toujours certains protocoles qui ont été trouvés à être les plus sûrs. En tout cas, c'est le choix des caractéristiques de conception système qui est la cause de l'erreur et la cause de la panne ou d'accident. La personne est en faute uniquement dans les cas de négligence, sinon, le système est conçu soit pour le contrôle ou permettre à des erreurs naturelle d'un être humain. Changements à la conception du système sont les seules solutions disponibles, comme nous ne pouvons pas créer une personne plus fiable (formation en excepter, qui a un effet limité et temporaire).
Alors, n'oublions pas que quand (pas si) un pilote ou capitan ou le pilote se trouve être la cause d'un accident mortel, la conception du système, ils opéraient dans la vraie cause, comme il ya quelque temps, nous en tant que société, ou un groupe d'ingénieurs pensaient qu'il s'agissait d'un niveau de risque acceptable d'avoir une personne de prendre cette décision même si elle était un fait donné que des erreurs ont été tenus de se produire.
