Le véritable progrès

À la recherche de la meilleure réponse, pas une meilleure réponse

Chaque fois qu'il ya un grand homme en cas de catastrophe ou un type d'accident , les responsables se réunissent généralement une équipe qui mène une enquête. Les résultats de cette enquête seront généralement d'identifier une «cause profonde» et plusieurs «causes contribuant". Si c'était un accident d'avion, l'équipe présentera probablement la cause d'erreur que pilote ou une sorte d'erreur de maintenance. Mais, si vous voulez vraiment savoir ce qui a causé le problème et comment y remédier, regardez les "causes qui ont contribué". Ceux sont les clés pour ne connaissent pas cet événement dans le futur.

Bien que, souvent pratiquée dans une méthode de jargon remplie qui ne communiquent pas bien pour le public, l'analyse générale des causes profondes, fournit un outil pour nous de développer de solides, des solutions durables aux problèmes que nous rencontrons, qu'ils soient en sécurité ou dans tout autre domaine, nous constaterez que nous ne pouvons pas accepter des occurrences multiples de ce problème. Cet article décrira ce que je crois est une méthode meilleure analyse des causes profondes et comment il peut être utilisé pour développer des solutions robustes.

"La cause racine du problème dans celui que vous choisissez de réparer ... (ou de blâme ...)»

La citation ci-dessus à partir d'un consultant qui avait participé à des enquêtes panne plusieurs années, et constaté que certaines organisations telles dirais que la principale cause identifiée dans le rapport final serait soit quelque chose qu'ils avaient déjà une solution pour, ou pourrait être considéré comme quelque chose de leur contrôle. Dans les deux cas, nous pouvons faire mieux.

À titre d'exemple, considérons le problème d'un feu qui commence dans un cellier immeuble de bureaux. Nous devons identifier toutes les causes possibles, peu importe comment distance ou si elles étaient ou non impliqués dans l'événement en question ou non, de ce feu. Dans le cas d'incendie, il ya toujours trois: le combustible, oxydant, et une source d'inflammation. Ensuite, nous identifions la preuve que ces causes existent ou non lors de notre événement. Ceux sont présentés dans la figure suivante.

Maintenant, nous avons pu continuer et de déterminer les causes de notre première ligne de causes. Ce serait absolument nécessaire pour plusieurs niveaux de plus, si nous avions affaire à un problème complexe. Toutefois, dans ce cas, mon contrôle sur les causes peuvent être déterminées avec les informations déjà évoquées.

Alors, quelle est la cause profonde de mon feu de bureau? La réponse courte est: C'est la mauvaise question. Tous mes causes de l'incendie de bureau sont nécessaires pour cet événement de se produire, ils sont donc tous les «causes profondes». Si je éliminer l'un d'eux, c'est impossible. Et la meilleure partie est, si je peux éliminer ou contrôler plus d'un, j'ai une solution robuste. Une solution qui rendra le cas extrêmement improbable dans le futur. Tel est notre objectif.

Ce qui reste est l'identification de solutions, puis hiérarchisation basée sur l'impact et notre capacité à les appliquer. Ce chiffre affiche certaines de nos solutions possibles, avec un seul éliminé comme n'étant pas réalisable. Plus le nombre de causes, nous pouvons éliminer, le plus robuste est notre solution au problème. Si seulement je choisir de supprimer la plupart des papiers du cellier, et un jour quelqu'un renverse cette décision sans connaître les raisons derrière elle, nous allons à nouveau être à risque de le même problème. Pour créer une solution durable et efficace, nous devons agir sur la prévention que de nombreuses causes possibles, et pas seulement une «cause profonde» en particulier.

Ainsi, l'analyse des causes, si elle est pratiquée correctement, n'est pas de blâmer pour un événement particulier, mais plutôt il s'agit de trouver de véritables solutions qui perdurent. Et, ce qui empêche nos problèmes récurrents et d'histoire ne se répète peut certainement être considéré comme un progrès.