¿Por qué los pilotos (y los seres humanos en general) tienen una mala reputación en la investigación de accidentes.
En mi artículo anterior sobre análisis de causa raíz , he mencionado que todos los presentes causa en una situación concreta puede considerarse igualmente responsables de la ocurrencia de la falla en cuestión. Muchas veces, sin embargo, las investigaciones terminan atribuyendo la culpa de toda la situación a una "causa raíz" particular que puede o no haber sucedido sin la presencia de otras causas contribuyentes. Cuando se identifica la "causa raíz" como un error humano y no toman acciones contra el sistema que estableció que el error, estamos perpetuando el problema.
En primer lugar, consideremos lo que sabemos sobre los seres humanos. En general, estamos inteligente, tomar decisiones racionales, se comunican bien a través del lenguaje, estornudar, a veces, aprender rápidamente, tener sueño, son omnívoros, necesitan alimento varias veces al día, tienen una excelente coordinación mano / ojo, no tienen una puntería perfecta, cometen errores en situaciones de alto estrés, la necesidad de varios litros de agua por día, se preocupan por los problemas sociales, etc, etc Si bien la lista sugiere que nosotros, como especie son muy capaces, sino que también sugiere que no son máquinas que pueden llevar a cabo una acción determinada millones de veces en una fila sin error.
Por lo tanto, tenemos la certeza de que los seres humanos cometen errores, sólo se desconoce en qué momento va a ocurrir, y la forma que tomará.
A continuación, durante las investigaciones de accidentes o de otras investigaciones raíz del problema, los investigadores se encuentran bajo una enorme presión para explicar por qué las cosas sucedieron de la forma en que lo hizo. Esto es especialmente cierto si las muertes estuvieron involucrados. Los investigadores también están bajo presión para nombrar una de las causas específicas y sugerencias para reducir la probabilidad de que la causa. El error humano está casi siempre presente en cada situación y lo que es un posible objetivo. La voluntad humana es a menudo la última línea de defensa contra ocurra algo malo, por lo que es el último punto en el que podría haber una opción diferente han hecho en cualquier accidente, y el resto de la situación de haber sido determinado por la física.
Sin embargo, dado que hoy sabemos que los humanos siempre se cometen errores, y que algunas situaciones el ser humano llegó en una posición donde los errores pueden ser mortales (pilotando un avión, conducir un automóvil), es una opción de diseño del sistema que es la verdadera causa de esos accidentes. Podríamos comercio un modelo de automóvil de estilo americano de tráfico a una basada en los trenes de pasajeros en las vías dedicadas al comercio y muchos errores mortales pequeño para un número mucho menor de los incidentes más mortíferos. Podríamos poner las computadoras en el control de los trenes con redundancia de manera que siempre siguen ciertos protocolos que se han encontrado para ser más seguro. En cualquier caso, es la elección de los atributos de diseño del sistema que es la causa del error y la causa de la avería o accidente. La persona tiene la culpa sólo en casos de negligencia, de lo contrario, el sistema está diseñado tanto para controlar o permitir que los errores naturales de un ser humano. Los cambios en el diseño del sistema son las soluciones disponibles sólo, ya que no puede crear una persona más fiable (formación exceptuar, que tiene un efecto limitado y temporal).
Por lo tanto, hay que recordar que cuando (no si) un piloto o capitán o el conductor se encuentra para ser la causa de un accidente mortal, el diseño del sistema que se operan en la causa real, ya que hace algún tiempo, como sociedad, o un grupo de ingenieros pensaron que era un nivel aceptable de riesgo de tener una persona de tomar esa decisión a pesar de que se trataba de un hecho dado que los errores eran inevitables.
