El verdadero progreso

En busca de la mejor respuesta no, una mejor respuesta

Siempre que hay un gran hombre de desastre o algún tipo de accidente , los funcionarios responsables suelen convocar a un equipo que lleva a cabo una investigación. Los resultados de esa investigación suele identificar una "causa raíz" y varias "causas contribuyentes". Si se trataba de un accidente de avión, el equipo probablemente se presente la causa de un error del piloto o bien algún tipo de error de mantenimiento. Pero, si de verdad quieres saber lo que causó el problema y cómo solucionarlo, mira a las "causas que contribuyen". Esas son las claves para no experimentar ese evento en el futuro.

Aunque, a menudo se practica en un método lleno de jerga que no se comunica bien con el público en general el análisis causa raíz, proporciona una herramienta para que podamos desarrollar soluciones robustas y duraderas a los problemas que enfrentamos, ya sea en seguridad o en cualquier área que encontramos que no podemos aceptar hechos repetición de ese problema. En este artículo se reseña lo que creo que es mejor causa raíz método de análisis y cómo se puede utilizar para desarrollar soluciones robustas.

"La causa raíz del problema en el que usted elija para arreglar ... (o la culpa ...)"

La cita anterior es de un consultor que habían participado en las investigaciones de varios fracaso, y encontró que algunas organizaciones podrían argumentar de tal manera que la causa identificada en el informe final de cualquiera de ellos sería algo que ya había una solución, o se podría considerar algo fuera de lo su control. En cualquier caso, podemos hacerlo mejor.

Como ejemplo, consideremos el problema de un incendio que comienza en un almacén edificio de oficinas. Tenemos que identificar todas las causas posibles, no importa cuán remota o si estaban o no involucrados en el caso de que se trate o no, a ese fuego. En el caso de incendio, siempre hay tres: combustible, comburente, y una fuente de ignición. A continuación, identificamos evidencia de que estas causas existen o no en nuestro caso. Éstas se muestran en la siguiente figura.

Ahora bien, podríamos seguir y determinar las causas de nuestra primera línea de las causas. Eso sería absolutamente necesario para varios niveles de más, si se tratara de un problema complejo. Sin embargo, en este caso, mi control sobre las causas se pueden determinar con la información ya descritos.

Así que, ¿cuál es la causa de mi fuego la oficina? La respuesta corta es: Esa es la pregunta equivocada. Todos los de mi causa a la oficina de fuego son necesarias para que el evento ocurra, por lo que son todas las "causas raíz". Si elimina cualquiera de ellos, es imposible. Y la mejor parte es, si puedo eliminar o controlar más de una, tengo una solución robusta. Una solución que hará que el caso muy poco probable en el futuro. Ese es nuestro objetivo.

Lo que queda es la identificación de soluciones, y luego priorizar en función del impacto y de nuestra capacidad para ponerlas en práctica. Esta figura muestra algunas de las posibles soluciones, con un solo eliminado por no ser factible. Cuanto mayor sea el número de causas que podemos eliminar, la más sólida es la solución al problema. Si sólo optar por eliminar la mayoría del papel de la despensa, y un día alguien invierte esa decisión sin saber las razones detrás de esto, volveremos a estar en riesgo de un mismo problema. Para crear una solución duradera, exitosa, tenemos que actuar en la prevención de tantas causas como sea posible, no sólo una determinada "causa raíz".

Por lo tanto, el análisis de causa raíz, si se practica correctamente, no se trata de culpar a un evento en particular, sino que se trata de encontrar las verdaderas soluciones que perduran. Y, la prevención de los problemas recurrentes y de la historia se repita sin duda puede considerarse como progreso.