Warum Piloten (und Menschen im Allgemeinen) bekommen einen schlechten Ruf bei der Untersuchung von Unfällen.
In meiner früheren Artikel über die Ursachenanalyse , erwähnte ich, dass jede Ursache in einer gegebenen Situation betrachtet werden gleichermaßen verantwortlich für das Auftreten des Fehlers in Frage. Viele Male, aber Ende Untersuchungen bis zuschreibt die Schuld der ganzen Situation zu einem bestimmten "root cause", die kann oder auch nicht ohne die Anwesenheit von andere Ursachen geschehen. Wenn wir die "Ursache", wie menschliche Fehler zu erkennen und nicht zu Aktionen gegen das System, das eingerichtet, dass Fehler nehmen, sind wir verewigen das Problem.
Lassen Sie uns zuerst überlegen, was wir über den Menschen wissen. Wir sind in der Regel intelligent, um rationale Entscheidungen, gut zu kommunizieren durch Sprache, manchmal niesen, lernen schnell, schläfrig, sind Allesfresser, brauchen Nahrung mehrmals pro Tag, haben ausgezeichnete Hand / Auge-Koordination, keine perfekte Ziel, Fehler zu machen in hohen Stress-Situationen, müssen mehrere Liter Wasser pro Tag, werden mit sozialen Anliegen, etc., etc. beschäftigt Während dieser Liste legt nahe, dass wir als Spezies sehr fähig sind, es zeigt auch, dass wir keine Maschinen sind, dass eine bestimmte Aktion ausführen kann Millionen Mal in Folge ohne Fehler.
So wissen wir, für bestimmte, dass die Menschen Fehler begehen, nur unbekannt, zu welchem Zeitpunkt sie auftreten, und welche Form sie stattfinden wird.
Als nächstes bei der Untersuchung von Unfällen oder anderen Ursache Untersuchungen sind die Ermittler unter enormen Druck zu erklären, warum die Dinge so das gekommen ist. Das gilt insbesondere, wenn Todesfälle verwickelt waren. Die Ermittler sind auch unter dem Druck, eine bestimmte Ursache Namen und machen Vorschläge, um die Wahrscheinlichkeit dazu führen, dass zu reduzieren. Menschliches Versagen ist fast immer in jeder Situation und so ist es ein wahrscheinliches Ziel. Der menschliche Wille ist oft auch die letzte Linie der Verteidigung gegen etwas Schlimmes passiert, so ist es der letzte Punkt, an dem eine andere Wahl in einen Unfall hätte gemacht haben, der Rest über die Situation mit der Physik bestimmt worden.
Angesichts der Tatsache, dass wir heute wissen, dass der Mensch immer Fehler machen, und dass manche Situationen Menschen in die Lage versetzen, wo Fehler tödlich sein kann (Pilotierung ein Flugzeug, Autofahren), ist es eine Auswahl von System-Design, dass die eigentliche Ursache ist dieser Unfälle. Wir könnten ein US-amerikanisches Automobil-Traffic-Muster zu einem auf Personenzüge auf dedizierten Tracks basierten Handel und Handelsfragen viele kleine tödliche Fehler für viel kleinere Zahl von mehr tödliche Zwischenfälle. Wir konnten Computer die Kontrolle über die Züge mit Redundanz bringen, damit sie folgen immer bestimmte Protokolle, die gefunden wurden, um am sichersten. In jedem Fall ist es die Wahl des System-Design Attribute, die die Ursache des Fehlers und der Ursache des Fehlers oder eines Unfalls ist. Die Person, die ein Verschulden trifft nur in Fällen von Fahrlässigkeit, ansonsten wird das System entweder entweder Steuerung ausgelegt oder kann ein Mensch die natürlichen Fehler. Änderungen an der System-Design sind die einzigen Lösungen zur Verfügung, da wir nicht können eine weitere zuverlässige Person (auch außer Ausbildung, die eine begrenzte und vorübergehende Wirkung hat).
Also, lasst uns daran erinnern, dass, wenn (nicht falls) ein Pilot oder capitan oder Treiber gefunden wird, um die Ursache eines tödlichen Unfalls, der Aufbau des Systems sie in Betrieb waren die eigentliche Ursache ist, wie vor einiger Zeit die wir als Gesellschaft, oder eine Gruppe von Ingenieuren dachte, es sei ein akzeptables Maß an Risiko für eine Person, die diese Entscheidung, obwohl es eine gegebene Tatsache, dass Fehler mußten auftreten war.
