Wahrer Fortschritt

Auf der Suche nach die beste Antwort, keine bessere Antwort

Wann immer es einen großen Menschen verursachten Katastrophe oder eine Art von Unfall , Verantwortlichen in der Regel beruft ein Team, dass eine Untersuchung durchführt. Die Ergebnisse dieser Untersuchung werden in der Regel identifizieren "root cause" und mehrere "Ursachen mit." Wenn es einem Flugzeugabsturz wurde, wird das Team wohl derzeit die Ursache entweder als Pilot Fehler oder irgendeine Art von Wartung Fehler. Aber wenn Sie wirklich wollen, um herauszufinden, was das Problem verursacht und wie man es beheben, bei der "mitverantwortlich" zu suchen. Das sind die Tasten nicht erlebt, dass bei in die Zukunft.

Obwohl, oft in einem Jargon gefüllt Methode, die nicht miteinander kommunizieren tut gut daran, die allgemeine Öffentlichkeit, Ursachenanalyse praktiziert wird, stellt ein Werkzeug für uns, robust, dauerhafte Lösungen zu Problemen wir konfrontiert zu entwickeln, ob sie in Sicherheit oder in jedem Bereich sind wir finden wir nicht akzeptieren können wiederholen Vorkommen dieses Problem. Dieser Artikel wird beschrieben, welche meiner Meinung nach eine bessere Ursachenanalyse Methode und wie sie verwendet werden, um robuste Lösungen zu entwickeln.

"Die Ursache des Problems in der Sie sich entscheiden zu beheben ... (oder Tadel ...)"

Das Zitat oben stammt von einem Berater, der in mehreren Ausfall Untersuchungen teilgenommen hatten, und fand, dass einige Organisationen würden argumentieren, dass die Ursache in dem Abschlussbericht festgestellt würde entweder etwas, das sie schon eine Lösung für sein, oder könnte als etwas aus sein ihre Kontrolle. In jedem Fall können wir besser machen.

Als Beispiel wollen wir das Problem eines Feuers, das in einem Bürogebäude Abstellraum beginnt zu betrachten. Wir müssen alle möglichen Ursachen, egal wie abgelegen oder ob sie mit der Veranstaltung in Frage beteiligt oder nicht, um das Feuer zu identifizieren. Im Falle von Feuer, gibt es immer drei: Brennstoff, Oxidationsmittel und eine Zündquelle. Anschließend identifizieren wir Beweise dafür, dass die Ursachen oder existiert nicht während unserer Veranstaltung. Diese sind in der folgenden Abbildung dargestellt.

Jetzt konnten wir weiter und ermitteln Ursachen für unsere erste Zeile von Ursachen. Das wäre absolut notwendig für mehrere Ebenen, wenn wir mit einem komplexen Problem zu tun hatten. Doch in diesem Fall kann meine Kontrolle über die Ursachen mit den Informationen, die bereits skizzierte bestimmt werden.

Also, was ist die Ursache für mein Büro brennt? Die kurze Antwort lautet: Das ist die falsche Frage. Alle meine Gründe ins Büro Feuer sind notwendig für dieses Ereignis auftritt, so sind sie alle "root causes". Wenn ich einen von ihnen zu beseitigen, ist es unmöglich. Und das Beste daran ist, wenn ich beseitigen kann oder Kontrolle mehr als eine, ich habe eine robuste Lösung haben. Eine Lösung, damit die Veranstaltung äußerst unwahrscheinlich, in die Zukunft. Das ist unser Ziel.

Was bleibt, ist die Identifizierung von Lösungen, und dann die Priorisierung auf Wirkung und unsere Fähigkeit, diese umzusetzen basiert. Diese Abbildung zeigt einige unserer Lösungen, mit nur einer als nicht machbar ausgeschlossen. Je größer die Zahl der Ursachen, die wir beseitigen können, ist die robustere unsere Lösung für das Problem. Wenn ich nur wählen, um die meisten das Papier aus dem Abstellraum entfernen, und eines Tages jemand kehrt diese Entscheidung ohne zu wissen, die Gründe dafür werden wir wieder in Gefahr das gleiche Problem sein. So erstellen Sie eine dauerhafte, erfolgreiche Lösung, müssen wir über die Verhütung so viele Ursachen wie möglich zu handeln, nicht nur ein bestimmtes "root cause".

So, Ursachenanalyse, wenn praktiziert korrekt, geht es nicht um Schuldzuweisungen für ein bestimmtes Ereignis, sondern es geht darum echte Lösungen, die Bestand haben. Und Sie können verhindern, unsere Probleme aus wiederkehrenden und sich die Geschichte wiederholt sicherlich als Fortschritt gewertet.