لماذا الطيارين (والبشر عموما) تحصل على الراب سيئة أثناء التحقيق في الحوادث.
في مقالتي السابقة على تحليل الأسباب الجذرية ، ذكرت أنه يمكن اعتبار كل هذا تسبب في حالة معينة مسؤولة أيضا عن وقوع فشل في السؤال. مرات كثيرة ، ومع ذلك ، والتحقيقات في نهاية المطاف يرجع لخطأ من الوضع برمته إلى "السبب الجذري" الخاصة التي قد تكون أو لا يكون قد حدث من دون وجود أسباب أخرى المساهمة. عندما نحدد "السبب الجذري" والخطأ البشري وتفشل في اتخاذ اجراءات ضد النظام الذي أنشأ هذا الخطأ ، ونحن استمرار المشكلة.
أولا ، دعونا النظر في ما نعرفه عن البشر. نحن ذكي عموما ، وجعل الخيارات العقلانية ، والتواصل بشكل جيد من خلال اللغة ، يعطس أحيانا ، تتعلم بسرعة ، والحصول على النوم ، والنهمة ، والحاجة الغذائية مرات عدة في اليوم الواحد ، وجهة ممتازة / العين التنسيق ، وليس لديهم هدف الكمال ، ويخطئون في ارتفاع حالات الإجهاد ، والحاجة عدة لترات من الماء يوميا ، وأصبحت منشغلة الاهتمامات الاجتماعية ، الخ ، الخ في حين أن قائمة يوحي بأننا كنوع قادرة للغاية ، فهو يشير أيضا أننا لسنا آلات التي يمكن أن تؤدي عمل معين ملايين المرات في صف واحد من دون خطأ.
لذا ، ونحن نعلم يقينا بأن البشر سوف يرتكب أخطاء ، فإنه غير معروف إلا في وقت ما سوف يحدث ، وما الشكل الذي يتخذونه وسوف.
المقبل ، وخلال التحقيقات في الحوادث أو غيرها من التحقيقات السبب الجذري ، والمحققين لضغوط هائلة ليشرح لماذا حدث ما الطريقة التي فعلت. وهذا صحيح لا سيما إذا كانوا متورطين حالة وفاة. المحققون أيضا لضغوط من أجل اسم أحد الأسباب الجذرية وتقديم اقتراحات محددة للحد من احتمال وقوع تلك القضية. الخطأ البشري هو دائما تقريبا موجودة في كل حالة وذلك هو هدف محتمل. والإنسان هو أيضا كثيرا ما يكونون خط الدفاع الأخير ضد يحدث شيئا سيئا ، لذلك فإن النقطة الأخيرة التي كان يمكن أن يكون خيارا مختلفا المحرز في أي حادث ، بعد أن تم تحديد بقية الوضع الفيزياء.
ومع ذلك ، نظرا لأننا نعرف اليوم أن البشر سوف تلتزم دائما أخطاء ، وأن بعض حالات وضع البشر في وضع يمكنها من حيث الاخطاء يمكن ان تكون مميتة (تجريب طائرة ، وقيادة سيارة) ، وهو اختيار تصميم النظام وهذا هو السبب الحقيقي من هذه الحوادث. يمكننا أن التجارة تعد حركة مرور السيارات على الطراز الأميركي نمط واحد بناء على قطارات الركاب على المسارات المخصصة للتجارة والعديد من الأخطاء القاتلة الصغيرة للأرقام أصغر بكثير من الحوادث أكثر فتكا. يمكن أن نضع أجهزة الكمبيوتر في السيطرة على القطارات مع التكرار بحيث تتبع دائما بعض البروتوكولات التي تم العثور عليها لتكون الأكثر أمانا. في أي حال ، فإن اختيار سمات تصميم النظام وهذا هو سبب الخطأ وسبب الفشل أو حادث. الشخص هو على خطأ إلا في حالات الإهمال ، وإلا ، فقد تم تصميم نظام التحكم إما إما أن تسمح أو أخطاء بشرية وطبيعية. تغييرات على تصميم النظام هي الحلول الوحيدة المتاحة ، كما أننا لا نستطيع خلق مزيد من شخص موثوق بها (باستثناء التدريب حتى التي لها تأثير محدود ومؤقت).
لذا ، دعونا نتذكر أنه عندما تم العثور على (وليس إذا) طيارا أو كابيتان أو السائق لتكون سببا في حادث مميت ، وتصميم نظام انهم كانوا يعملون في هو السبب الحقيقي ، ومنذ بعض الوقت ونحن كمجتمع ، أو يعتقد مجموعة من المهندسين كان على مستوى مقبول من المخاطر ليكون الشخص اتخاذ ذلك القرار حتى ولو كان الواقع بالنظر إلى أن الجثث كانت مقيدة أخطاء تحدث.
