صحيح التقدم

في البحث عن أفضل جواب ، وليس لديه الجواب الأفضل

كلما كانت هناك الكبرى كارثة من صنع الإنسان أو بعض النوع من الحوادث ، المسؤولين يعقد عادة ما يكون الفريق الذي يجري تحقيقا. فإن نتائج هذا التحقيق عادة تحديد "السبب الجذري" وعدة "الأسباب المساهمة". اذا كان حادث تحطم الطائرة ، فإن الفريق الحالي على الارجح السبب الرئيسي وخطأ الطيار أو نوعا من الخطأ الصيانة. ولكن ، إذا كنت تريد حقا لمعرفة سبب المشكلة وكيفية حلها ، والبحث في "الأسباب التي تسهم". تلك هي مفاتيح لا تعاني من هذا الحدث في المستقبل.

على الرغم من أنه كثيرا ما يمارس في أسلوب الجعجعة مملوءة لا التواصل بشكل جيد لعامة الناس ، وجذر سبب تحليل ، يوفر أداة لنا لتطوير قوية ، وحلول دائمة للمشاكل التي نواجهها ، سواء كانت في مجال السلامة أو في أي مجال ونحن العثور على أننا لا يمكن أن تقبل تكرار حدوث هذه المشكلة. هذه المادة سوف مخطط ما أعتقد أنه هو السبب الجذري أفضل أسلوب التحليل وكيف يمكن استخدامها لتطوير حلول قوية.

وأضاف "السبب الجذري للمشكلة في واحدة اخترت لإصلاح... (أو اللوم...)"

الاقتباس أعلاه هو من استشاري الذين شاركوا في التحقيقات فشل عدة ، وجدت أن بعض المنظمات قد يجادل بأن هذه الأسباب الجذرية التي تم تحديدها في التقرير النهائي سيكون إما شيء لديهم بالفعل حلا ل، أو يمكن اعتباره شيئا من هذه السيطرة. في كلتا الحالتين ، لا يمكننا القيام بعمل أفضل.

كمثال ، دعونا النظر في مشكلة النار الذي يبدأ في مكتب مخزن المبنى. لدينا لتحديد جميع الأسباب المحتملة ، مهما كانت نائية أو ما اذا كانوا متورطين مع الحدث في المسألة أم لا ، إلى أن إطلاق النار. في حالة نشوب حريق ، وهناك دائما ثلاثة : الوقود والمؤكسد ، ومصدر الاشتعال. المقبل ، ونحن تحديد أدلة على أن هذه الأسباب كانت موجودة أم لا خلال هذا الحدث. وتظهر تلك الموجودة في الشكل التالي.

الآن ، يمكن أن نستمر وتحديد أسباب خطنا الأول من الأسباب. من شأنها أن تكون ضرورية للغاية لعدة مستويات ، إذا كنا نتعامل مع مشكلة معقدة. ومع ذلك ، في هذه الحالة ، يمكن تحديد سيطرتي على الأسباب مع المعلومات التي سبق ذكرها.

الأمر كذلك ، فما هو السبب الجذري لاطلاق النار مكتبي؟ الجواب القصير هو : هذا هو السؤال الخطأ. كل جهدي لأسباب الحريق مكتب ضرورية لهذا الحدث أن يحدث ، لذلك هم كل "الأسباب الجذرية". إذا كنت القضاء على أي واحد منهم ، فإنه من المستحيل. وأفضل جزء هو ، ما اذا كان يمكنني قضاء أو السيطرة على أكثر من واحد ، لدي حل قوي. حل من شأنها أن تجعل هذا الحدث من غير المرجح للغاية في المستقبل. هذا هو هدفنا.

ما تبقى هو تحديد الحلول ، ومن ثم تحديد الأولويات على أساس التأثير وقدرتنا على تنفيذها. هذا الرقم يعرض بعض الحلول الممكنة ، مع واحد فقط لم يتم التخلص منها ممكنا. كلما زاد عدد من الأسباب يمكننا القضاء ، وأكثر قوة لدينا الحل لهذه المشكلة. إذا اخترت فقط لإزالة معظم الورق من مخزن ، شخص واحد اليوم عكس ذلك القرار من دون معرفة الأسباب وراء ذلك ، فإننا سنكون في خطر مرة أخرى من نفس المشكلة. لإنشاء حل دائم وناجح ، يجب علينا أن نعمل على منع وأسباب كثيرة ممكن ، وليس مجرد وجه الخصوص "السبب الجذري".

بذلك ، تحليل الأسباب الجذرية ، إذا مورست بشكل صحيح ، ليست على وشك توجيه اللوم لحدث معين ، وبدلا من ذلك نحو إيجاد الحلول الحقيقية التي تحملها. ويمكن منع من مشاكلنا المتكررة والتاريخ يعيد نفسه من المؤكد أن تكون محسوبة على التقدم.